撰文 中日医院心脏科 郑金刚 周颖
编辑 保健君
经皮左心耳封堵术
——出血高危房颤患者的福音
68岁老人因为多年房颤引发了脑梗
张女士今年68岁，7年前体检时发现心房颤动，没有进行规律的诊治。7天前张女士步行时突发左侧肢体无力、站立不稳，伴左侧眼睑下垂。来中日医院急诊就诊时，查体左上肢肌力2级、左下肢肌力2级、嘴角歪斜，头部CT提示未见出血灶，考虑脑梗死，予以患者阿替普酶溶栓治疗。治疗后患者左侧肢体活动稍有好转。张女士既往有10年的高血压病史，平时口服硝苯地平控释片30毫克，每日一次，血压控制尚平稳，有糖尿病病史。入院后检查心电图，提示张女士为房颤心律。
结合张女士的症状、病史，我们考虑她的脑部血栓为心源性血栓，也就是说，是房颤导致的心房内血栓形成并脱落，最终引起脑动脉栓塞。
做了这个手术！老人很快康复出院了
像张女士这样的患者，是栓塞风险高危患者，按照房颤血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分为6分，提示发生外周血管栓塞的风险极高（大于2分即为高危），需要抗凝治疗，以进一步预防外周血栓栓塞（如二次脑栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等）。
正当我们准备给张女士进行正规抗凝治疗的时候，她出现了一个情况：排了一次黑便。黑便在医学上意味着可能有消化道出血。临床检验便潜血阳性也证实了我们的推测。此时，患者的治疗面临一个进退两难的境地：房颤脑栓塞需要充分抗凝，如若不抗凝，可能会再次出现脑栓塞，甚至会因此导致残疾或死亡；但同时并存的消化道出血却使刻不容缓的抗凝治疗无法进行，如若抗凝治疗，消化道出血可能恶化，乃至发生致死性消化道大出血。
那么下一步该如何治疗呢？心脏科的数位专家经过讨论，决定对该患者行“射频消融 左心耳封堵术”。
手术中张女士病情平稳，手术后10小时就可以下地活动了。手术后第三天，张女士就转入康复医院继续治疗。术后随访，张女士未再发生脑栓塞及其他外周栓塞事件，也没有发生消化道及其他部位出血。
房颤的危害和治疗难题破解
房颤患者90%以上的血栓都源于左心耳
心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，通常由高血压、冠心病心肌缺血、心衰等疾病引起。房颤时心室率快而且不规则，有时候可达100～160次/分钟，患者有心慌、胸闷、呼吸困难，可引起或加重心衰。
左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，属于左心房的一部分，内壁富含梳状肌。由于心房失去有效的收缩和舒张功能，心房内血流速度明显减慢，因此房颤时左心耳内极易形成血栓。房颤患者90%以上的血栓都源于左心耳。
左心房内血栓脱落导致的栓塞事件危害极大。栓塞事件会造成外周器官栓塞，如脑栓塞（脑卒中）、脾梗死、肠系膜动脉栓塞、肾梗死、冠状动脉栓塞等，尤其以致死及致残性脑卒中危害大。而患者往往对栓塞事件的严重性认识不够，发生栓塞事件后，悔之晚矣的现象极为普遍。
房颤患者出血，成为药物无法解决的治疗矛盾
在预防血栓栓塞方面，目前常用口服抗凝药（华法林、新型口服抗凝药）。但是房颤高栓塞风险的患者同时也是高出血风险的人群。一大部分房颤患者因为高出血风险而无法充分抗凝，栓塞（尤其是致死或致残性脑卒中）发生率高，这是目前药物抗凝治疗的最大局限。
我国是全球房颤抗凝治疗的“重灾区”。多项流行病学研究提示，作为房颤大国，我国口服抗凝药的使用率却只有10%左右，显著低于全球甚至亚洲平均水平；非瓣膜性房颤患者初始抗凝1年后，有44.4%的患者停药，2年停药率更是高达57.6%。停药的最主要原因是出血。因出血停用抗凝药，使房颤患者完全暴露于高栓塞风险之下，这是一个药物无法解决的治疗矛盾！
左心耳封堵术是安全有效的最佳治疗方案
在这种情况下，“经皮左心耳封堵术”应运而生！
左心耳封堵术（LAAC）采用经皮介入治疗的方式，将左心耳封堵器由股静脉穿房间隔送入左心房至左心耳开口处，术中用X线影像及经食管超声心动图同时监测，评估封堵器的位置及释放时机，成功释放后封堵住左心耳开口，45天后封堵器可完全内皮化。
LAAC术后仅需口服45天华法林或者新型口服抗凝药，45天之后复查经食管超声心动图，若无残余分流即可改为双联抗血小板治疗，6个月后改为单一抗血小板治疗。这大大缩短了患者服用口服抗凝药的时间，降低了出血风险。
目前2016年欧洲心脏病学会（ESC）指南和中华医学会心电生理和起搏分会指南中，已将左心耳封堵术推荐应用于下列患者：不适合长期规范抗凝治疗（出血高风险）；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；HAS-BLED评分≥3。
对于高栓塞风险同时合并高出血风险，无法充分抗凝的房颤患者，左心耳封堵术是目前安全有效的最佳治疗方案。
小贴士：得了房颤怎么办
得了房颤要怎么办呢？在这里提示房颤患者需要注意以下几个问题。
1、房颤不只是“心慌慌”
房颤的危害不仅仅在于快速心室率引起的心慌症状，更重要的是左心耳血栓脱落引起的外周重要器官栓塞事件的发生，尤其是致残或致死性脑栓塞。因此一旦发现自己得了房颤，应及时就医，请专业的心脏科医生评估自己发生血栓栓塞的风险，并确定如何预防栓塞事件的发生。
2、脑梗死也要看心脏
因脑梗死就诊于神经内科的患者应该同时就诊于心脏科，评估有无无症状房颤的发生，确定脑梗死是否为房颤引起的脑栓塞。
3、出血高危有对策
如果房颤患者在抗凝治疗期间出现出血（常见消化道、皮肤黏膜、呼吸道等出血），不要紧张，应及时就诊于心脏科，请心脏专科医生评估出血风险，判断是否需要停用抗凝治疗，以及停用抗凝治疗后可否选用左心耳封堵术预防栓塞发生。
中日友好医院心脏科简介
中日友好医院心脏科是国家卫生健康委员会重点学科，医疗特色有以下几方面。
1. 复杂及高危冠心病介入治疗
科室自1998年即设立急性心肌梗死“绿色通道”，心肌梗死急诊介入治疗手术成功率达99%以上；近年来在国内最先开展了慢性完全性闭塞病变、分叉病变、左主干病变等复杂介入治疗，现达国际领先水平。
2. 复杂心律失常临床诊治
快速性心律失常的射频消融手术，包括传统的室上性心动过速和复杂心律失常如心房颤动、房性心动过速、室性心动过速、频发早搏等的三维标测和消融手术，且手术成功率居全国领先水平。缓慢性心律失常的心脏起搏治疗，包括窦性心动过缓和房室传导阻滞的单双腔起搏器手术治疗，顽固性心力衰竭的再同步化（CRT）治疗和预防猝死的埋藏式心脏复律除颤仪（ICD）植入术，以及主动电极永久性希氏束起搏、室间隔起搏等手术。
3. 结构性心脏疾病的介入治疗
包括心房颤动的经皮左心耳封堵治疗，左心耳封堵术 房颤射频消融一站式治疗，老年性瓣膜疾病的非开胸介入治疗、各类先天性心脏疾病的介入治疗等。
4. 心力衰竭的药物规范化治疗和器械治疗
人工心脏辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）治疗等，现为全国领先水平。
5. 心内科其他常见疾病的临床诊治
如高血压、心肌病、心肌炎、高脂血症等。
郑金刚
中日友好医院心脏科主任，心脏中心导管室负责人，主任医师，北京大学医学部教授。协和医科大学博士生导师、北京医科大学博士生导师。美国冠脉介入协会专家组成员、科技部国际合作评审专家、《中华心血管病杂志》通讯编委、冠脉介入培训基地指导导师、北京市介入质控专家等。
主攻冠心病介入治疗，国内较早开展冠状动脉慢性完全闭塞病变的逆向介入治疗，达到国内外较领先水平；对分叉病变及冠状动脉钙化病变的旋磨治疗有较深造诣。承担国家自然科学基金3项。发表论文50余篇。
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