颞骨高分辨率CT在周围性面瘫诊治中的应用

中华耳科学杂志, 2019年17卷5期

颞骨高分辨率CT在周围性面瘫诊治中的应用

于春刚 李健东

颞骨高分辨率 CT（High Resolution Computed Tomograph，HRCT）是指采取薄层扫描及高分辨率骨算法重建图像的影像学检查技术。具体技术定义：（1）图像重建采用具有高空间分辨率的骨算法；（2）大矩阵；（3）薄层厚(≤1mm)；（4）高电流值。颞骨HRCT采取薄层扫描消除了解剖结构上的重叠，在显示颞骨内的细微结构上具有明显的优势。随着软硬件技术的不断更新，目前扫描层厚可达亚毫米级别，矩阵扩大至1024×1024，骨结构的清晰度和软组织密度的分辨率逐步提高。同时，随着多层面重组技术（Multi-planar Reformation，MPR）、曲面重建技术（Curved Planar Reformation ，CPR）等图像后处理技术的应用实现了从任意层面和角度进行观察，而且基本消除了人工伪迹。颞骨HRCT不仅可以清晰地显示面神经骨管及管周骨性结构，对于面神经软组织病变同样有一定的辨识度，在周围性面瘫的鉴别诊断、病情评估及制定手术方案过程中具有重要作用，已成为周围性面瘫的必备检查项目之一。

1 对周围性面瘫的面神经病变情况进行评估

面神经在颞骨内走行于面神经骨管内，神经单纯水肿和肿瘤性病变均可引起骨管形态的变化，除了少数骨管先天缺损，颞骨骨折及中耳胆脂瘤往往先出现面神经骨管的损伤后才会侵及面神经。因此，无论是单纯的神经病变还是外部因素累及神经都会引起面神经骨管的改变，而颞骨HRCT可以清晰显示面神经骨管的细微扩张变化，从而间接反映面神经的病变情况。

贝尔面瘫又称特发性面瘫，在各种原因引起的周围性面瘫中发病率最高，约占60%～75% [1]。其确切病因及发病机制未明确，是一种自限性疾病。无任何治疗的情况下自愈率可达60%左右，发病72小时内接受激素治疗可使痊愈率达到70%[2]。但仍有不到30%的患者经过保守治疗不能完全缓解，症状严重者可能需要进行手术减压治疗。临床医师将面神经F波、面神经肌电图等电生理检查和患者症状、体征相结合来判断是否具有手术减压治疗的适应症[3]，近年来ENoG减少大于90%已经逐渐成为手术减压的主要标准[4]。部分研究提示在面瘫发病2～3周内进行手术减压治疗更有利于面神经功能恢复[5,6]。然而，部分重症患者往往因各种原因错过手术最佳时机。既往普遍认为完全性面瘫持续2个月，面神经功能完全康复的可能为零 [7]。那么，病史超过3周甚至长达数月的重症面瘫患者是否还需要手术减压治疗？Yanagihara等[8]将101位有手术适应症的患者根据意愿分为手术组和保守治疗组，对比两组患者面神经功能恢复情况，手术组明显优于保守组，结果有统计学差异，而且手术组中病史在 61-120 天内的患者有 25%面神经功能完全恢复。这一研究结果提示面神经减压手术的时间窗口期可以进一步延长。赵琨等[9]利用颞骨HRCT对63例贝尔面瘫患者的健、患侧面神经骨管各节段解剖数据测量，结果提示患侧面神经骨管的各节段直径、膝状神经节截面积明显大于健侧，同时贝尔面瘫在发病5个月内，患侧乳突段直径与发病时间有显著相关性。以上研究结果说明颞骨HRCT可以显示出面神经水肿（病变）并实现量化，而且病史在5月内患侧面神经水肿是持续加重的，手术减压治疗仍然具有治疗意义。

创伤性面瘫是周围性面瘫的重要病因之一，而且其发病率还在不断提高。Diamond等[10]将外伤性面瘫按发生的时间早晚分为早发性面瘫和迟发性面瘫。早发性面瘫指伤后即出现面瘫，主要是由于外伤牵拉或骨折片造成面神经撕裂或挫伤，迟发性面瘫指伤后4至5天甚至更长时间后发生的面瘫。杨乐军等[11]认为迟发性面瘫的主要原因为骨折后鼓室积血，局部压力增高，通过面神经骨管缺损挤压面神经导致面瘫。外伤导致骨折可位于面神经骨管的各个节段，颞骨HRCT轴位扫描结合三维重建是诊断外伤性面瘫的主要方法及基础[12]，结合面神经骨管CPR影像，可观察颞骨骨折线走行，听骨链、内耳损伤程度，面神经骨管损伤部位及是否有骨折片嵌顿等情况。聂智樱等研究提示创伤性面瘫在伤后2个月内手术效果较好[13]，颞骨HRCT结合面神经损伤定位试验可尽早明确手术指征及提示手术重点探查部位，是外伤性面瘫手术前的必备检查项目。

面神经肿瘤指原发于面神经的良性肿瘤。面神经增强MRI对评估肿瘤的大小、血供情况及性质具有不可替代的作用。良性肿瘤多呈膨胀性生长，面神经骨管因压迫而被吸收、变薄，颞骨HRCT可显示骨管破坏的范围及是否侵及听骨链、颅底、耳蜗及半规管等重要结构，对手术方案的制定具有重要意义。我科接诊 1 例面神经鞘瘤患者，颞骨HRCT提示肿瘤位于膝状神经节，耳蜗已完全被破坏并凸入内听道，结合MRI明确了肿瘤的范围，术中磨除了耳蜗并开放内听道底，完整切除肿瘤同期进行面神经改道吻合手术（图1）。

2 对周围性面瘫鉴别诊断的参考作用

亨特综合征（Hunt syndrome）是以耳痛、面瘫、耳周疱疹为临床表现的一组综合征。病因是由潜伏在膝状神经节的水痘-带状疱疹病毒感染所致，其症状较贝尔面瘫为重，预后较差。典型病例与贝尔面瘫易于鉴别，但少数患者疱疹出现在面瘫之后，还有一部分带状疱疹感染导致面瘫的患者无典型疱疹，称为疱疹顿挫性面瘫[14]。上述两种情况与贝尔面瘫依靠临床症状及体征难于鉴别。疱疹顿挫性面瘫与亨特综合征属于同一疾病的不同表现形式，其治疗方案与贝尔面瘫不同，尽早明确诊断有利于预后。我们的前期研究[9]通过颞骨HRCT可以观察到亨特综合征和贝尔面瘫患者患侧面神经骨管较健侧明显增粗，而且亨特综合征患侧迷路段直径及膝状神经节截面积较贝尔面瘫患者增大更明显。面神经骨管增粗程度的不同为鉴别不典型的疱疹感染患者提供了客观的依据。

面神经肿瘤常见病理类型为面神经鞘瘤、面神经纤维瘤、面神经血管瘤等。体积较小的面神经肿瘤在颞骨HRCT上表现为膨胀性生长的肿块，而较大的肿瘤则表现为界限清楚的囊、实性病灶并伴随周围骨质的膨胀性破坏[15]。面神经鞘瘤是最常见的面神经肿瘤，多见于面神经膝状神经节及鼓室段，并常常累及两个或两个以上面神经切段[16]，在颞骨HRCT表现为面神经骨管变薄、骨质不连续、膨胀性破坏，骨质破坏的残端可呈特征性外翘或呈抱球状改变[17]。面神经血管瘤在颞骨HRCT可见具有诊断意义的“点”状及“针尖”样钙化（图2），文献报道此种典型表现的发生率约占50%[18]。岳云龙[19]等报道8例面神经血管瘤颞骨HRCT均可见膝状神经节受累，其中5例可见“点”状及“针尖”样改变。面神经纤维瘤发病率较低，大约占面神经肿瘤中的5%，CT表现为面神经骨管增粗，呈“棒槌状”生长[20]（图3）。

3 对面神经减压手术的指导意义

面神经减压手术分为全程减压和部分减压。全程减压范围上至迷路段、膝状神经节及岩浅大神经根部，下至茎乳孔。部分减压是指将距离面神经水肿或损伤部位的远、近端3mm左右的正常面神经暴露[4]。目前，颞骨HRCT是耳显微外科手术前必备检查项目之一，可以在术前观察乳突气化情况、病变范围、乙状窦是否前置、听骨链情况等。相对于常规的中耳手术，面神经减压术具有解剖范围更大，手术操作的位置更深入等特点。因此，颞骨HRCT及多层面重建技术在面神经减压术的手术方案制定及手术并发症的预防更加具有不可替代的作用。

（1）面神经骨管的先天性解剖变异。面神经骨管的先天性变异包括骨管裂缺、走行变异及分支变异等。骨管裂缺最为常见，Perez等[21]报道面神经管骨壁裂缺的发生率为76.0%，卵圆窗上方的水平段发生率最高，约占全部管裂的83.0%，其次为锥曲处。面神经因肿胀自骨壁缺损处疝出，多发生于鼓室段，颞骨HRCT中可见局部凸出的软组织影。相对于骨壁裂缺，面神经骨管的走行变异在面神经减压术中更有意义。前者多发生于鼓室段，术中易于发现，而后者多发生于锥段及垂直段，增加了术中显露面神经骨管的困难，易造成手术并发症。面神经骨管的垂直段可能向前、后、内、外偏移，甚至呈“S”型走行。骨管前移更靠近外耳道后壁，造成面隐窝开放困难；后移可能临近乙状窦，造成面神经骨管后侧显露和操作困难；内移导致面神经与乳突骨面距离增大，手术操作的位置加深并且可能临近颈静脉球窝，加大手术难度；外移多出现于锥曲段，李健东等[22]报道在汉族中锥曲段外凸畸形发生率为4.6%，易造成面神经医源性损伤，而术前颞骨HRCT及术中诊断的符合率为100%。颞骨HRCT的原始轴位和多层面重建可以清晰显示面神经骨管的走行变异，明确手术难点及制定适当的手术策略，减少手术并发症。

（2）鼓索神经骨管的显示。鼓索神经相对于面神经主干十分纤细，其汇入面神经主干位置多变，与主干之间的角度同样存在个体差异。李健东等[23]对接受面神经减压手术的216例患者进行术中观察，发现鼓索神经由面神经乳突段发出的只占29%，而且多根现象的鼓索神经大约占22.6%。朱杭君等[24]对尸头解剖测量报告鼓索神经汇入处距离茎乳孔距离为2.01-7.52mm，鼓索神经与面神经乳突段夹角为13.5-43.5度。鼓索神经汇入位置距离茎乳孔越短，在乳突区走形越长，与乳突段夹角越小，鼓索神经骨管与乳突段越近，面神经减压术中损伤可能性越大，造成术后舌体麻木，味觉减退。通过颞骨HRCT进行MPR及CPR对鼓索神经骨管显示率可达96.2%[25]，为面神经减压手术中对鼓索神经的保护起到了重要的提示作用。

（3）面神经减压手术相关颞骨解剖结构变异。面神经减压手术需要将走行于骨管中的颞骨段面神经充分显露，术者希望有足够大的空间以便操作，但面神经位于颞骨深处，走行过程中与周边重要解剖结构毗邻。因而，术者需要在术野暴露和保护周边结构二者之间需求最佳平衡点，而颞骨HRCT是最重要的评估手段之一。通过术前阅片，可以明确是否存在中颅盖板低位、乙状窦前移、颈静脉球高位、膝状神经节上方骨质缺如等手术相关结构的变异。

中颅窝盖板低位是指在颞骨HRCT冠状位重建双侧弓状隆起连线指颅中窝盖板最低位的距离＞5mm[26]，此种情况会造成面神经鼓室段、膝状神经节暴露困难。术前通过颞骨HRCT可明确此类变异情况，制定适合的手术方案，避免损伤颅底结构。

乙状窦前移指在颞骨HRCT中乳突后壁的平面乙状窦向乳突腔突出≥5.0mm。其中，乙状窦骨壁至外耳道骨壁之间的距离5.0-10.0mm为乙状窦轻度前移，< 5.0mm 为乙状窦显著前移 [27]。我科在临床中观察发现在面神经减压手术中，乙状窦与面神经骨管之间的距离对于术中显露面神经更具有临床意义，部分患者乙状窦骨壁与外耳道后壁距离＞10.0mm，不能诊断为乙状窦前移，但面神经骨管的后移也会使二者距离较近，导致术中暴露困难，易造成乙状窦损伤（图4）。

颈静脉球窝高位也是临床中较为常见的颞骨解剖变异。Roche等[28]以圆窗下缘和耳蜗底旋下缘为标志，如颈静脉球窝顶的高度超过这些标志，则属高位异常。在面神经减压手术中暴露面神经骨管乳突段时高位的颈静脉球窝易受损伤，张媛等[29]通过颞骨CT测量结果提示右侧颈静脉球窝外缘最突出点距离面神经乳突段骨管更近。

膝状神经节位于中颅窝底下方，二者之间常有有骨板或气房相隔，部分先天畸形可导致骨质缺如，膝状神经节与硬脑膜直接相贴，面神经减压术中易损伤中颅窝底，造成脑脊液耳漏。赵亮等[30]观察了236耳的颞骨CT，其中16例（13.6%）可见膝状神经节与颅中窝之间骨质缺如。

综上，颞骨HRCT具有精准显示骨性结构，可多角度观测，对于软组织有一定分辨率等特点，能够较好地显示面神经骨管及其周围解剖结构。结合面肌电图、面神经增强MRI等检查，对于周围性面瘫的病情评估、鉴别诊断具有重要的参考价值，对于面神经减压术的手术设计、难点预判及并发症的预防中具有不可替代的作用。

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