曹丽1 王凡2
（1．内蒙古包头市包头医学院第二附属医院，包头市 014000 2.中国藏学研究中心北京藏医院，北京 100029）
[摘 要]目的：观察针刀疗法与针刺拔罐疗法对颈型颈椎病的疗效差异。方法：颈型颈椎病患者60例，随机分为针刀组30例，针罐组30例。针刀治疗在枕骨上项线、颈项两侧肌肉、项中线、两侧斜方肌、肩胛骨的内缘选点操作，只治疗1次。针罐治疗取风池、风府、天柱、大椎、肩井、颈4~6夹脊、后溪、阿是穴,常规针刺后于局部拔罐，共治疗6次，隔天1次。结果：针刀组痊愈9例，显效12例，有效8例，无效1例，总有效率96.67%；针罐组痊愈8例，显效9例，有效11例，无效2例，总有效率93.33%。两组总有效率差异无统计学意义（p>0.05）;但两组愈显率差异有统计学意义（P）, 针刀组疗效明显好于针罐组；颈项僵硬拘紧改善情况在治疗后第1~6个月针刀疗法要明显优于针罐疗法，差异有显著或极显著统计学意义（P，P）；颈项疼痛的缓减方面两种方法均有效，但针刀组在治疗后第3、6个月的缓解程度要明显优于针罐疗法，差异有极显著统计学意义（P）。结论：两者治疗后的总体疗效差别不大，但针刀组愈显率高于针罐组，改善局部僵硬拘紧症状及缓解疼痛上针刀较针罐疗法为好，且治疗时间短。
[关键词] 颈型颈椎病; 针刀疗法;针刺拔罐; 对比观察。
Contrast observation ofclinical efficacy of needle knife therapy and acupuncture cutem treatments for neck type of cervicalspondylosis
CAO Li1 WANG Fan2
（1.Thesecont affiliated hospital of Baotou medical college Baotou 014000.2. Beijing Tibetan and EthnicMedicine Hospital 100029）
[abstract] Objective: observe the needle knife therapy andacupuncture cutem therapy curative effects of neck type of cervicalspondylosis. Methods: 60 cases of neck type of cervical spondylosis patients,were randomly divided into needle knife group 30 cases, acupuncture cutem group30 cases. Needle knife therapy choses the occipital item line, neck muscles, a centerline on both sides, on both sides of the trapezius muscle, the inside of shoulderblades, treated only once. acupuncture cutem treatment can take the fengchi, fengfu,tianzhu,dazhui,jianjin, jing4 ~ 6 jiaji, houxi,ashi. Take local cutem after conventionalacupuncture,take once every other day,total 6 times treatment. Results: 9 casesof the needle knife group recovered, 12 cases had marked effect, 8 caseseffectively, 1 had no effect, total effective rate 97%; acupuncture cutem group8 cases cured, 9 cases were markedly effective, effective in 11 cases,ineffective in 2 cases, total effective rate was 94%. Two groups totaleffective rate difference has no statistical significance (p > 0.05), andstiff neck strength improvement 1-6 months after treatment and follow-up ofneedle knife therapy significantly superior to acupuncture cutem therapy (p 0.05).Conclusion: there was little difference between the overall efficacy of the twogroups, but the markedly effective rate of needle knife therapy was higher thenthe other group,and the needle knife therapy was better than the acupuncturecutem group in improving the symptoms of muscle tension,on the other hand,the treatmenttime of the needle knife group is short.
[key words] neck type of cervicalspondylosis; Needle knife therapy; Acupuncture cutem;Contrast observation
颈椎病是临床常见病，颈型颈椎病是颈椎病发病类型之一，占颈椎病总患病人群的40~60%[1]。针灸疗法对于本病有较好的疗效，目前针刀疗法也越来越多地用于该病的治疗，且有不错的效果[2] [3] [4] [5]。但与针灸疗法相比针刀疗法有何优势？为回答此问题，我们采用随机对照的方法将两者进行比较，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择就诊于北京藏医院和北京同仁堂中医医院针灸科的门诊患者65例。按照随机分组的方法分为针刀治疗组（简称针刀组）30例，针刺拔罐治疗组（简称针罐组）35例（其中5例因不能配合而未完成疗程做为剔除病例，最终有30例作为观察病例入组）。针刀组男9例，女21例，年龄最小32岁，最大75岁，平均（51.37 ±1.98）岁；针罐组男5例，女25例，年龄最小26岁，最大69岁，平均（45.93±2.11）岁；针刀组病程1～5年的10例，6~10年的10例，11~15年的4例，15年以上的6例；针罐组1～5的13例，6~10年的9例，11~15年的5例，15年以上的3例；经t检验及χ2检验两组性别、年龄及病程等基线差异无统计学意义（p>0.05）。见表1.
表1 两组病人一般资料比较
组别
例数
性别(例)
年龄（岁）
病程（年）
男
女
最小
最大
±s
1～5
6~10
11~15
>15
针刀组
30
9
21
32
75
51.37 ±1.98
10
10
4
6
针罐组
30
5
25
26
69
45.93±2.11
13
9
5
3
1.2 诊断标准
采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[6]。枕颈部疼痛，颈部活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点；椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验均正常；X线片示：颈椎生理弧度改变，或椎间关节失稳，具有“双边”、“双突”、“增生”等征；CT示：颈椎退行性改变；除外颈部外伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其它病变所致的颈肩部疼痛。
1.3纳入标准
①符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》诊断标准的颈型颈椎病患者。②曾经未经或经过药物或物理治疗无明显疗效，或症状反复，迁延不愈。③年龄在18~75周岁之间。④3个月内未参加其他临床试验者。⑤签署知情同意书。
1.4 排除标准
①晕针者；②对麻醉药物过敏者；③对针刀极度恐惧者；④妊娠和哺乳期妇女；⑤其它各型颈椎病；⑥有颈部外伤史，或既往有颈部骨折或手术史者，或有先天脊椎异常、系统性骨或关节疾病；⑦伴心、肝、肾及呼吸功能受损者或其他各系统严重疾病者，如肿瘤，血液病，脏器衰竭者；⑧目前正在使用颈椎病其它治疗(药物或非药物)或者同时服用镇痛药或激素类药物，可能对治疗效果造成影响者；⑨近3月内参加过其他临床研究者；⑩根据研究者判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他因素，如联系方式经常变动而容易造成失访的情况；11未签署知情同意书
1.5终止标准
1.5.1脱落标准：①治疗后出现不良反应不能耐受者（不统计疗效，计入不良反应病例）；②治疗过程中因伴发其他疾病，不能或不愿继续治疗者；③治疗过程中症状恶化者，不愿继续治疗者。
1.5.2剔除标准：①中途不合作者；②违背试验方案，中途用其它药者；③最终诊断不符合入组标准者；④最终资料不全，无法判断疗效者。
2 治疗方法
2.1治疗工具及材料
2.1.1针刀：汉章牌一次性无菌Ⅰ型针刀（北京华夏针刀医疗器械厂生产），规格为3.5号、4号。
2.1.2针具：为华佗牌φ0.30×（40～50）mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司产）；
2.1.3电子脉冲治疗仪：常州市武进长城医疗器械有限公司生产的长城KWD-808Ⅰ型。
3.1.4玻璃火罐：为1~5号常规医疗器械。
2.2部（穴）位选取及操作
2.2.1针刀组 参照《颈椎病针刀治疗与康复》所采取的方法[7]：①准备：患者俯卧位，头探出治疗床，颌下垫软垫，以舒适、不影响呼吸为度。②定位：根据病变部位选择进针刀部位。枕骨上项线：定5点，枕外粗隆中点为1点，旁开2.5cm、5cm各2个点；颈项两侧肌肉：根据肌肉僵硬的程度和条索状物的部位，两侧分别定2~3点。项中线：根据临床症状分别在C4~C7、T1~T4选点。肩部：在两侧斜方肌上部肌肉的中点（肩井穴）定点。肩胛骨：根据压痛点在肩胛骨的内缘选1~2个点。③消毒与麻醉：用碘伏按手术要求在施术部位消毒；用1%的利多卡因局部麻醉，每点约2ml。④操作：术者持3.5或4号针刀，刀口线与人体纵轴一致，刀体与体表垂直，加压进针刀，到达骨面或肌肉厚度的中点纵行疏通、横行剥离2~3次，然后调转刀口线90°沿骨面或肌肉铲剥2~3刀，提针刀于皮下，或出针或向左右呈45°角铲剥2~3刀。范围不超过0.5cm。⑤出针后用防水创可贴覆盖针眼，嘱患者3天不着水。⑥手法：患者仍俯卧位，一助手牵拉肩部，术者正对患者头顶，先按揉放松颈项部肌肉，然后右肘关节屈曲并拖住患者下颌，左手前臂尺侧压在患者枕骨，向下牵引颈项2~3次。患者仰卧位，术者一手先放松颈项部肌肉，一手托住枕部，一手揽住下颌，先缓慢牵引，然后突然用力牵拉，反复2~3次。
2.2.2针罐组
①取穴：风池、风府、天柱、大椎、肩井、颈4~6夹脊、后溪、阿是穴。②操作：患者坐位或俯卧位，低头，全身放松。用1.5或2寸（40mm或50mm）毫针，风池穴向鼻尖方向斜刺0.8~1.2寸；天柱穴直刺0.5~0.8寸；大椎穴直刺1寸，夹脊穴直刺0.5~0.8寸，肩井穴直刺0.5~1寸，风府穴向下颌方向直刺0.5~1.0寸，后溪穴直刺0.3~0.5寸。③电针：用长城KWD-808电子脉冲治疗仪的4组导线分别接到风池（双）、肩井（双）、颈6夹脊（双）。采用高频连续波，频率为50～100Hz。强度以患者有刺激感但不难受为度，持续30分钟。其余穴用平补平泻，均留针30分钟。④拔火罐：起针后选常规玻璃罐，依患者胖瘦高矮选取大小适合的玻璃罐分别在双肩井、大椎、后项部等部位拔罐并留罐5~10分钟。
2.3疗程
针刀组治疗1次为一个疗程，隔1周观察疗效；针罐组治疗6次为1个疗程，隔天治疗1次。各组分别共治疗1个疗程。治疗结束后，嘱患者注意预防保健，电脑前工作每1小时要仰头活动10-15分钟并做3~5遍“米”字操；注意颈部保暖。
2.4安全性观测
针刀组：观察治疗过程中和治疗结束后是否出现头晕、恶心、呕吐等晕针反应及皮肤瘙痒、红肿、疼痛等麻醉药物过敏反应。
针罐组：观察治疗过程中和治疗后是否出现晕针、弯针、断针、出血的反应。
3 疗效观察
3.1观察指标
通过治疗前后颈项僵硬拘紧评分、VAS疼痛评分及压痛点计数值的改变和主要症状及伴随症候的变化判断病情的程度改变和疗效情况。
3.2疗效评定标准
参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》判定标准：痊愈：临床症状全部消失，症状体征积分减少≥90%；显效：临床症状部分消失或显改善，颈肩背疼痛明显减轻，症状体征积分减少≥70%，＜90%；有效：临床症状稍改善，症状体征积分减少≥30%，＜70%；无效：临床症状无改善甚至反加重，症状体征积分减少＜30%。总有效率=[（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数]×100％。
3.3 症候体征状况的定量评价
临床症状、体征总积分减少比例=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100％，以百分数表示。
3.4统计学处理
两组均治疗一个疗程后观察疗效。然后在治疗后1个月、3个月、6个月进行随访，所有数据均经SPSS17.0进行处理，P＜0.05 将被认为所检验差别有统计学意义。计量统计①两组资料的基线分析采用t检验,非参数检验或X2检验；②两组患者治疗1次/疗程及治疗结束1月、3月、6月后随访颈项僵硬拘紧程度、疼痛程度、压痛点数量并与治疗前各项评分进行组内比较；两组数据之间进行组间比较，采用t检验或非参数检验。计数统计：比较同一组不同疗程后以及两组患者相同疗程后临床痊愈、显效、有效、无效例数，采用X2检验。
3.5治疗结果
(1)治疗1个疗程后两组患者疗效比较（见表2）
表2 两组患者疗效比较 例（%）
组别
例数
痊愈
显效
有效
无效
总有效率（%）
针刀组
30
9
(30.00%)
12
(40.00%)
8
(26.67%)
1
(3.33%)
96.67%
针罐组
30
8
(26.67%)
9
(30.0%)
11
(36.67%)
2
(6.67%)
93.33%
两组总有效率经秩和检验比较双侧P>0.05，差异无统计学意义；两组愈显率经秩和检验比较双侧P差异有统计学意义，针刀组疗效明显高于针罐组。
（2）颈项僵硬程度治疗前后比较（见表3）
表3 两组颈项僵硬程度治疗前后及组间评分比较表 ±s
组别
例数
治疗前
治疗1疗程后
治疗后1个月
治疗后3个月
治疗后6个月
针罐组
30
6.13±2.13
2.20±1.09※
2.20±1.61※
2.87±1.80※
3.23±1.83※
针刀组
30
6.80±2.12
1.40±1.33※
1.48±1.33※
1.50±1.43※
1.77±1.59※
Z
-1.184
-1.302
-1.798
-3.619
-3.655
P
0.136△
0.078△
0.046*
0.001**
0.000**
△：P>0.05；※：与治疗前比较P；*： P；**：P从上表可知，颈项僵硬拘紧改善程度在治疗后及1~6个月随访中两组均较治疗前明显缓解，其差异有极显著统计学意义（P）；而针刀组在治疗后第1、3、6个月的缓解程度要明显优于针罐组，差异有显著或极显著统计学意义（P，P）。
（3）颈项疼痛程度治疗前后比较（见表3）
表3 两组颈项疼痛程度治疗前后及组间评分比较 ±s
组别
例数
治疗前
治疗1疗程后
治疗后1个月
治疗后3个月
治疗后6个月
针罐组
30
4.43±2.43
1.09±1.53※
0.97±1.35※
1.17±1.29※
1.07±1.31※
针刀组
30
4.20±2.24
0.60±1.31※
0.37±1.03※
0.23±0.68※
0.27±0.83※
Z
0.328
-1.276
-1.718
-2.771
-2.678
P
0.745△
0.202△
0.086△
0.006*
0.007*
△：P>0.05；※：与治疗前比较P；*： P从表3可知，颈项疼痛的缓减程度在治疗后及1~6个月随访中两组均较治疗前明显缓解，其差异有极显著统计学意义（P）；而针刀组在治疗后第3、6个月的缓解程度要明显优于针罐疗法，差异有极显著统计学意义（P）。
4讨论
颈型颈椎病是颈椎病的早期阶段，以颈项肌肉拘急不舒、疼痛为主症，主要是长期不良姿势、感受寒凉或跌扑损伤导致颈项肌肉异常，颈椎应力应变改变，颈椎力学失衡而出现肌肉僵硬、疼痛等症状；该阶段颈椎间盘还未出现退变或退变不明显，主要病理改变是颈部伸肌为主的肌筋膜纤维质炎。随着使用电脑、驾车人群的大量增加，本病发病年龄有逐渐年轻化趋势。现代医学对该病的治疗没有特效方法，多采用口服非甾体类及营养神经类药物，或者外用止痛膏、酊剂等；中国传统医学对此可选择方法似乎更多一些，中药内服、针灸、拔罐、推拿、外用贴敷等都是临床常用治疗方法。针灸治疗颈型颈椎病有显著的疗效，是临床治疗的主要方法之一，而针刀疗法则为临床提供了一种更为有效、快速的治疗方法。
针刀疗法主要是针对发病外因—颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗[8]。利用针刀特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连，使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复，解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡，阻止、减缓颈椎间盘的退变。研究证实通过小针刀的剥离和疏通作用，一方面使局部血循环得以改善，或重新恢复，降低局部致痛物质的含量，另一方面由于小针刀刺激穴位产生的刺激量比针灸针大，体内生成的抗痛物质增加明显，疏通经络作用强，提高局部组织的氧分压，可以使机体在新的基础上达到新的静态和动态平衡[9]。
从本研究结果来看，针刺拔罐与针刀两种方法均能有效治疗颈型颈椎病，近期治疗总有效率分别达到93.33%和96.67%，表明对于颈型颈椎病两种方法都有很好的疗效。虽然两组组间比较总有效率的差异与统计学意义，但从愈显率来看，针刀组明显高于针罐组，二者之间差异有统计学意义（P）。
在改善颈项僵硬拘紧程度方面两种方法的近期疗效相差不大，但是远期疗效针刀组要明显优于针罐组，且有统计学意义（P，P）。作为颈型颈椎病的最主要临床表现，颈项拘紧僵硬不舒几乎是就诊患者第一位主诉，因而较之缓解疼痛，改善肌肉的拘紧僵硬不舒感对于患者来说显得更为迫切。从这一点来看，针刀疗法具有明显的优势，其效果不仅立竿见影，而且持久，因此针刀疗法较针罐疗法似乎更适合于本病。
在缓减疼痛方面，两种方法疗效基本相同，两组间疗效在治疗后及第1个月时差异无统计学意义。分析其原因，可能是由于颈型颈椎病患者并不是以颈项的疼痛为主要临床表现，许多患者无明显的疼痛和压痛点，即使有也很轻微，只要稍加治疗就可缓解，而针刺拔罐恰恰就是一种“稍加治疗”较好的方法，因此与针刀一样疗效很好，二者也就没有疗效的明显差异。但针刀组在第3至6个月的情况要好于针罐组，说明针刀疗法的远期疗效值得肯定。
从治疗时间来看，针刀疗法体现出了较针罐疗法的另一大优势，即治疗时间短。针刀疗法只需治疗1次，就能取得与针罐疗法治疗6次的相同疗效，不能不说是一种省时高效的治疗方法。这种方法更能适应现代快节奏的生活方式，对于希望在尽量短的时间内取得治疗效果的患者来说的确是一种值得优先考虑的方法。
通讯作者：王凡（1956—），男，主任医师，教授。研究方向：疼痛性疾病的针灸治疗。
