2019，国家医疗保障局继续严打欺诈骗保行为，监管高压态势将持续。
国家医疗保障局于2月26日发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》
对于骗保行为，医保局将加大打击力度，巩固高压态势。
医保部门将建立飞行检查工作机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审；
建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动骗保行为纳入国家信用管理体系。
第一、瞄准“六大重灾区”，不同级别医疗机构不同对待
《通知》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
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二级及以上公立医疗机构重点查这些：
针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
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基层医疗机构重点查这些：
基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
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社会办医疗机构重点查这些：
社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
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药店重点查这些：
针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
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参保人员重点查这些：
针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
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医保经办机构重点查这些：
针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
高度警惕！民营医疗机构和基层卫生院正在成为医保监管打击重点！
上月的25日，国家医保局通报，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，其中被通报了7起医疗机构欺诈骗取医保基金典型案例：
案例一：内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。
案例二：安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。
案例三：湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月，通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金4.1万元。
案例四：湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案。
案例五：重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案。
案例六：四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案。
案例七：甘肃省天水市秦安中西医结合医院诱导病人住院骗取医保基金案。
其中民营医院4起，乡镇卫生院2起，卫生室1起。可以说，民营医疗机构和基层卫生院正在成为医保监管打击重点。
对此业内人士表示，相对于公立医院，民营医疗机构医保违规违法更容易被取消医保定点资格。而且不少民营医疗机构老板和院长还或将面临牢狱之灾。
第二、全面开展智能监控，线上线下监管一并推进
此次《通知》不仅增加了线下的监管力度，还要求各省级医保部门加强对管辖区内智能监控信息系统的建设，加强智能检测手段的应用：
要求严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制。
通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。
采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
具体如何提升智能监控质量和效率？《通知》提到，积极推广“互联网+”视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。
第三、监督检查全覆盖
14号文件明确表示将完善工作机制，巩固基金监管高压态势。
各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。
并要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。
省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
第四：黑名单制度来了
《通知》提到，开展基金监管诚信体系建设试点，重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。
《通知》明确探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。
探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
未来，医生个人若收受药商回扣、开“大检查”“大处方”、套用他人医师代码开具处方，或将被列入 “黑名单”。
第五、涉案金额50万元以上，或移交公安机关
各地对已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后一周内，将有关情况报国家医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。
第六、专项整治时间表
在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。
各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。
3月
3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案。
4月
4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作。
9月
9—10月，省级医保部门开展抽查复查。
11
11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
欺诈骗保行为在行业里一直都存在，但因为利益关系错综复杂、盘根错节，这种市场乱象一直未能彻底根治。
去年国家医疗保障管理局成立以后，就重点整顿市场医保乱象问题。
我们相信在这种高压整治下，国家医疗保障基金的流失会逐步减少，大量的医保基金会用到真正有需求的病患上。
素材来源：看医界、基层医师公社等
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