本文刊于《中华胃肠外科杂志》2018年第7期,2018,21(7) : 727-731
作者：唐健雄
作者单位：复旦大学附属华东医院普通外科
摘要
自20世纪90年代我国开始大规模推广疝病外科治疗工作以来,我国的腹壁切口疝的治疗已经初步形成了一套比较完整的体系,例如制定了我国的腹壁切口疝诊疗指南,明确了切口疝治疗的目的,强调了其手术原则为通过手术重建腹壁的完整性并恢复腹壁的功能｡常用的切口疝手术方法包括直接缝合修补､桥接修补､组织结构分离技术等开放手术,腹腔镜切口疝修补手术在我国的发展也十分迅速｡我国已建立了《腹壁切口疝质量控制标准》,规范化了治疗流程｡但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距,在数据的积累(腹壁切口疝患者的注册体系)､质量控制､技术创新､新材料的研发､管理制度的优化以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面仍有很大发展空间｡本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验,分享笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的想法,希望我国疝外科能更规范地可持续发展｡
近20年来,腹壁切口疝的外科治疗在我国的发展非常快速,初步估计目前年手术量已超过15万例,腹壁重建修复手术已积累了一定的经验｡但腹壁切口疝手术仍然存在一些问题和争议,主要集中在以下几个方面:(1)手术方式的选择:包括修复材料放置于哪个层次,怎样重建腹壁的功能,开放手术还是腹腔镜手术｡(2)术后复发率:早期(1年内)的复发率约为10%,但随着随访年数的增加(>3年),复发率明显升高｡(3)术后并发症:随着术后时间增长,手术后严重并发症的发生率也在升高｡补片产生的不良事件,尤其是感染问题,已引起了极大的关注｡(4)围手术期死亡:这是腹壁切口疝外科治疗中的一个不能回避的事实,尤其是对于巨大和复杂腹壁疝而言[1]｡如何逐步解决上述问题,做到有效治疗､减少并发症发生率､提高患者生活质量并为其带来长期受益,是腹壁切口疝外科治疗可持续发展的关键｡此外,如何创新发展､赶上国际先进水平也是另一个困扰我国腹壁外科发展的难点｡本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验,从以下几个方面谈谈笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的预想｡
腹壁切口疝会导致持续发展的腹壁功能不全(loss of abdominal domain)｡腹壁受损会产生不适和疼痛,并会反复发作,最终可能导致难复性疝,产生渐进性梗阻;疝囊颈部狭窄很可能发生嵌顿｡近年发现,一些肥胖和糖尿病患者会发生疝囊急性蜂窝组织感染,导致疝囊破裂或肠穿孔及腹膜炎｡上述症状均提示需要进行手术干预｡梗阻和绞窄则是绝对的手术适应证[2]｡
切口疝外科干预前,需要进行严格的手术风险评估,充分掌握手术的禁忌证｡我们将 “loss of abdominal domin”翻译为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”,并在编写指南时将这一观念写进指南,目的就是要告诉手术医生,在这种状况下,巨大切口疝患者的手术具有很高的风险,需要充分的术前准备[2]｡此外,极端的肥胖是手术禁忌证之一｡心肺功能失代偿和严重的糖尿病也会导致手术异常困难,并会大大增加手术风险和术后严重并发症的发生风险,甚至威胁生命｡减少切口疝的围手术期病死率是一个重点问题｡
值得强调的是,选择手术前需充分权衡利弊,重视严重并发症及外科手术死亡的风险｡如仅为了改善功能､提高生活质量和美观而进行切口疝的外科干预,最终导致患者死亡,是非常不值得的[3]｡
与腹股沟疝不同,切口疝的手术治疗不强调“无张力”的原则,因为腹壁本身始终存在着一定的张力以维持腹壁的桶状外形｡切口疝修补手术应该强调的是两个最基本的目的:(1)通过手术重建腹壁的完整性,即通过手术消除疝的体征,消除“第二腹腔”;(2)恢复腹壁的功能,即经过手术后,腹壁仍能保持原有的伸展､收缩､协同调节呼吸､循环､排粪等重要生理功能｡为达到上述两个目的,手术中有以下几点需要注意｡
1. 各层结构的缝合:
如果腹壁缺损只进行原位修补,而不充分进行筋膜､肌肉､腱膜等各层结构的缝合,缺损复发率为100%｡分层结构缝合要求缝线材料必须能在足够长的时间内保持其强度,以维持腹壁组织的完整性｡因此必须使用不可吸收缝线或缓慢吸收的缝线｡缝线材料的长度与伤口的几何结构及其愈合有关｡进针间隔不超过0.5 cm,离组织边缘0.5 ~ 1.0 cm,缝线长度与切口长度的比值应当是4∶1且不超过5∶1｡
2. 腹壁的重建:
应尽可能放置补片,并在放置补片的同时重建正常的腹壁解剖结构｡对于正中部位切口疝,这意味着必须重建腹白线;对于更加侧边的切口疝,应尽量逐层缝合,完成腹壁结构的重建｡
3. 防止腹压增高:
修复切口疝需要将疝内容物推回腹腔,导致腹内压增高｡因此要尽可能减少这种因素带来的腹压增高｡术前减重是第一位的预防措施,但遗憾的是这通常难以实现｡如果不能在无过度张力的情况下重建腹白线,就必须作松解切口,进行腹外斜肌､腹内斜肌､甚至是腹横肌的松解(组织结构分离技术,component separation technique, CST)｡这在巨大疝的修补中会经常用到｡
4. 防止因麻痹性肠梗阻导致的腹胀:
这会使修补的缝合线受到额外的张力｡因此,术中应尽可能少地触碰内脏｡术后咳嗽可使缝合线张力额外增高,故应避免肺部感染以及肺水肿｡术前戒烟､胸部运动､减重以及避免过量输血输液是修补切口疝成功的重要因素｡
5. 修补手术必须无菌进行:
注意预防伤口出现细菌种植､组织创伤以及血肿｡
6. 使用抗生素:
尽管从来没有关于补片修补切口疝手术中预防性应用抗生素疗效的随机对照试验,但大部分外科医生认为最好在术前全身使用抗生素｡即使在没有污染的清洁手术中,术后再次使用抗生素结合治疗也能使伤口感染的发生率明显下降｡当存在其他危险因素(比如糖尿病､肥胖以及伤口感染史)时,预防性使用抗生素变得尤为必要｡
7. 使用人工合成或生物材料:
目前,无论是合成的还是生物材料的补片,相关的长期､系统的临床观察均较少,随访时间也较短(一般为1年),尚需更多的临床研究来评估补片的效果[4]｡任何材料用以维持腹壁闭合的最大抗张强度为16 N/cm,所有用于切口疝修补的人工合成材料都是基于这一标准设计的｡现有人工合成补片的抗张强度都是足够的,但有报道在桥接手术中应用超轻量补片时发生断裂[4]｡具体选择哪种材料取决于外科医生的个人经验｡在污染和可能污染的情况下,生物材料优于合成材料[5-7]｡
(一) 开放修补
1. 直接缝合修补:
即使是重建了正常结构的腹壁缝合修补,直接缝合修补的复发率仍然可达43%~100%｡因此,选择直接缝合修补方式前,关键要考虑缺损的最大径,一般认为横径< 3 cm为妥｡
2. 桥接修补(direct repair with mesh):
应用假体修补材料的桥接修补手术可达较好的效果,其中补片放置的层次相当重要｡腹壁肌前放置(即onlay)虽然手术技术较为简单,但复发率较高,不能令人满意;腹壁肌后腹膜前间隙放置(即sublay)或腹腔内修补(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)可以取得更好的治疗效果和更低的复发率,也是目前我国应用最多的手术方法｡此外,我们越来越多地强调,腹壁需尽可能缝合关闭;如果不能完全关闭,双圈的固定缝合是降低复发极为重要的措施｡目前我国的外科医生都已有了这个概念｡
3.组织结构分离技术(direct repair with mesh reinforcement):
当今的腹壁外科更加强调,重建腹壁的正常结构联合应用补片修补,才能获得更满意的疗效[8]｡该技术今后将越来越多地应用于切口疝修补手术中,包括中线的疝CST､腹横肌分离技术(transversus abdominis muscle release, TAR)､小切口中线分离技术(即mini/less open sublay repair,MILOS技术)等｡
4. 减容和临时关腹再修补技术:
这个概念在复杂腹壁疝的治疗中被反复强调｡疝内容物已经失去功能(如肠坏死切除)时,被动减容是必须的｡而主动减容(即切除正常的疝内容物,如部分小肠或结肠)目前仍存在争议,有学者认为,临时关腹后的择期再修补是可以应用的方法,需进行二次手术再修补[2,9-10]｡减容后应非常慎重使用假体补片进行再修补,可考虑选择生物材料类型的补片｡
(二) 腹腔镜修补
腹腔镜切口疝修补手术(laparoscopic incisional ventral hernia repair,LIVH)在我国的发展非常迅速｡该技术目前已被证明是治疗腹壁切口疝安全､有效及合理的选择｡有前瞻性的研究结果显示,LIVH具有更低的复发率[11]｡虽然多数研究表明其效果有待进一步随访证实,但没有证据显示LIVH的复发率高于开放手术[11]｡且LIVH的感染率明显低于开放手术,能显著缩短患者术后住院时间以及术后返回工作岗位的时间,早期生活质量也明显高于开放手术｡虽然很多外科医生乐观地认为LIVH将可能成为腹壁切口疝手术的首选,但应重视的是,LIVH的严重并发症和术后病死率还是高于开放手术[11-13]｡选择LIVH前仍需要注意以下问题｡
1.术前的评估:
有无腹腔内手术史是评估患者能否采用LIVH的主要因素｡要考虑气腹对术中心肺功能的影响｡肥胖患者尤其适合接受LIVH或同时接受减重手术｡如腹腔内状况复杂,要考虑中转开腹的问题｡需评估脏器损伤､腹壁组织移位造成腹壁功能的缺失等风险｡
2.相对禁忌证:
外科急腹症和来源于腹腔内的感染是LIVH的相对禁忌证,选择时要非常慎重,先期的探查可以选择LIVH,但手术修补仍建议采用开放的方法｡轻度污染的手术(如胆囊切除术､胃折叠术)后进行LIVH时必须慎重,要考虑应用生物修补材料｡
3.手术需要全身麻醉:
以达到腹壁满意的松弛程度｡尽管有时切口疝并不大,但也建议选择该麻醉方法｡
4.材料的选择:
必须选择不会造成严重粘连的材料｡
5.尽可能关闭腹壁的筋膜缺损:
如采用直接缝合关闭或CST｡
6.补片的大小:
要求各个方向均超过缺损测量值5 cm,也有外科医生认为需超过缺损边缘8 cm｡
7.当术中损伤肠道造成污染时:
可采用轻量型大网孔的补片或生物补片｡如污染严重可再选择时机进行修补｡
1958年,美国Usher医生首次使用聚丙烯作为疝修补材料,标志着现代疝手术时期的到来[4]｡人工合成补片的应用降低了疝的术后复发率,疝补片在腹壁疝的治疗中扮演了一个桥接或加固缺损组织的角色｡丹麦一项针对切口疝的随机对照研究表明,疝补片的应用能取得更好的手术疗效,相对于复发率高达47% ~ 100%的传统缝合修补手术,运用人工合成补片的手术术后复发率仅为10%~32%[4]｡此外,更大范围的覆盖以及更牢靠的固定还能让手术成功率进一步提高｡
经过40余年的发展,聚丙烯(包括Marlex网片､聚丙烯单丝补片､双股聚丙烯补片和大网孔轻量型补片)已经成为了疝修补的主要补片材料｡除了聚丙烯外,越来越多其他材料的合成补片被用于疝手术｡膨体聚四氟乙烯于20世纪70年代开始上市(目前在中国已经退出市场,而在欧美市场仍占有一席之地);多股聚酯补片在法国应用广泛,如今已成为一种比较主流的产品;聚偏氟乙烯(PVDF)和聚丙烯作为构成母体材料,被广泛用于切口疝和造口疝｡近年来也出现了多种新型补片,尽管大多新型补片已获得美国食品药品监督管理局(FDA)认证批准,但目前临床上使用的绝大部分补片依然是由最基础的聚丙烯､聚四氟乙烯或者聚酯类材料制成｡
重质聚丙烯补片指的是补片材料质量> 90 g/m2且孔径为3 ~ 5 mm的补片｡早期认为,重质补片对于防止补片破裂和疝复发更有利｡重质聚丙烯补片能诱导纤维组织增生和炎性反应,形成更多的瘢痕组织,使得腹壁更加牢固,疝复发率更低｡然而近年来这一观点受到了挑战｡临床数据显示,重质聚丙烯补片将导致较厚瘢痕层形成,并产生严重的异物反应;虽然瘢痕组织可能加固修补效果,但是也可能与补片异物反应､伤口化脓､腹腔脏器的侵蚀､顽固性浆液肿和肠瘘等并发症的发生有关[4]｡新的理论认为,较厚瘢痕层的形成可能导致腹壁顺应性降低,补片性能改变,从而导致患者术后疼痛及复发率增加｡
为了减少这些不良反应的发生,轻质补片和表面附有涂层的补片应运而生｡轻质聚丙烯补片于1998年第一次面市,其设想是,更少的异物可能会引起更轻的组织异物反应｡相对于重质补片,新型的中质和轻质补片具有更轻薄､孔径更大的特点｡研究证实,聚丙烯补片孔径的增大以及质量的减小能够减轻异物反应[4]｡另外,为减轻组织的炎性反应,防止腹腔脏器粘连,减少纤维组织形成､补片皱缩等问题,多种新型补片应运而生,这些新型补片采用特殊材料,对聚丙烯或者其他聚合物补片的表面进行包裹处理[4]｡有些将材料(如TiMesh的钛纤维)逐根包裹在补片纤维上,有些则将材料附着在大孔补片的脏器接触面上,以防止补片与内脏组织的粘连｡如今补片的表面包裹材料已经种类繁多,包括胶原蛋白､金属钛､透明质酸､n-3脂肪酸和其他可降解聚合物等｡
此外,一些可吸收的人工补片(如大孔薇乔补片)同样已运用于临床上｡这类补片材料是典型的可降解高分子聚合物(如聚乳酸或者聚乙醇酸),可在一段时间后被吸收,理论上终会被胶原蛋白所取代,在组织内存留时间不超过1年｡该类补片可通过加强组织,以防止疝复发｡尽管其已在动物模型中取得成功,但目前外科医生对可吸收补片的接受程度仍然不高[4]｡
目前国内应用的高端补片均依赖进口,国产材料一般是普通的聚丙烯材料,虽然价格便宜,但不能满足腹壁切口疝修补的应用需要｡更多的高端国产补片还处于研发和审批阶段,期待高端国产产品尽早上市｡
中国已经有了相应的《腹壁切口疝质量控制标准》,适用于全国二级及以上的医疗机构及其相关医务人员[14]｡腹壁切口疝的诊断和治疗质量控制标准包括:(1)腹壁切口疝的定义;(2)分类和分型;(3)诊断和鉴别诊断标准;(4)治疗方法;(5)预后和随访;(6)疗效评估标准;(7)外科医师的专科化培训和患者的健康教育｡质量控制工作是目前我国疝和腹壁外科领域比较薄弱的方面｡在今后的发展中进一步深化质量控制工作,是提高我国疝与腹壁外科整体水平的重点｡
由于疝病患者众多,疝病外科治疗已不仅是一个医疗问题,更是一个社会问题｡患者希望在最合适的时间接受最安全的､最有效的手术,且术后不良反应最少､花费最小､疗效最持久｡为优化疝病中临床诊疗实践,达到可持续的临床质量改进,目前国际上,尤其在欧美,多提供“以人为中心”的医疗保健协调制度,发展医疗保健管理者,在患者､患者家属和医疗保健团队之间建立沟通,确保医疗安全和治疗效果[15]｡我们可以借鉴上述做法,结合我国国情,建立疝病专科,构建疝病治疗的全程管理团队,使腹壁切口疝的治疗更加专科化｡
随着外科技术水平的不断提高､材料学的进步以及各类辅助器械的快速发展,腹壁切口疝的修补治疗方式正在不断改进｡目前我国一些大型医院疝和腹壁外科的技术水平已经达到或接近国际先进水平,但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距｡我国疝和腹壁外科领域亟待在数据的积累(腹壁切口疝患者注册体系)､质量控制､技术创新､新材料的研发以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面做好工作,全面提升我国疝和腹壁外科在国际上的地位｡希望外科同道遵循外科的基本原则,实事求是地在腹壁切口疝的治疗上不断积累经验｡
参考文献(略)
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