改善老年糖尿病肾脏病结局的这3类药物，你知道该怎么用吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

用药有方法

糖尿病肾脏病（DKD）是由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），病变可累及全肾，是糖尿病的主要慢性并发症之一。而随着人口老龄化的加剧，老年糖尿病患者已然成为糖尿病主流人群，临床上对于老年DKD患者的治疗也愈发重视。

今天就给大家整理了关于改善老年DKD患者肾脏结局的药物，赶紧收藏！

01

肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂

• 如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），推荐为治疗DKD的一线药物，是老年糖尿病患者首选和基础用降压药物。

ACEI或ARB可减少心血管事件，减少尿蛋白、降低进展为大量白蛋白尿的风险，且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生，推荐用于尿白蛋白排泄＞300mg/24h者和/或eGFR＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1，也可用于治疗尿白蛋白排泄中度升高（30-300mg/24h）者。

• 对糖尿病伴高血压且尿白蛋白肌酐比值（UACR）＞300mg/g或eGFR＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，强烈推荐ACEI或ARB治疗，可减少心血管事件，且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生。
• 对伴高血压且UACR为30-300mg/g的糖尿病患者，推荐使用ACEI或ARB治疗，可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不足。
• 对不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，ACEI或ARB可延缓蛋白尿进展，但无肾脏终点事件（如终末期肾病）获益。
• 对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险，故在不合并高血压的糖尿病患者中，不推荐ACEI或ARB作为DKD的一级预防。
• ACEI和ARB对DKD的作用类似，联用ACEI和ARB未进一步增加肾脏获益，但可增加高钾血症和eGFR短期内迅速下降的风险，故不推荐联用ACEI和ARB。
• ACEI或ARB可用于血肌酐≤265μmol/L者，而血肌酐＞265μmol/L时应用是否有肾脏获益尚存争议。
• 使用ACEI或ARB期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾。一般用药2个月内血肌酐升高幅度＞30%常提示肾缺血，应停用ACEI或ARB；用药期间出现高钾血症应及时停药。
• ACEI或ARB禁用于双侧肾动脉狭窄者。

02

胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

GLP-1受体激动剂为肠促胰素类药物，需皮下注射，其通过激活体内GLP-1受体发挥降糖效应，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，还能延缓胃排空、抑制食欲中枢、减少进食量，可降低空腹和餐后血糖。单独使用极少致低血糖，且有减重、降压和降低甘油三酯（TG）的作用，更适于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。

GLP-1受体激动剂可改善DKD者的肾脏结局，并有心血管获益，对合并心肾病变或需减重的老年糖尿病患者，可为优先选择的注射类降糖药物。

• 肾功能不全时GLP-1受体激动剂需减量。
• 因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常尤其是有胃轻瘫的老年者不宜选用。可引起恶心、厌食等胃肠道反应及体重减轻，不适于比较瘦弱的老年者。
• 有胰腺炎、急性胰腺炎病史、甲状腺髓样癌、甲状腺C细胞肿瘤、多发性内分泌腺瘤病2型者禁用。

03

钠-葡萄糖协同转运

蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂为非胰岛素促泌剂，降糖疗效与二甲双胍相当。其通过抑制肾脏近曲小管SGLT‑2重吸收葡萄糖，增加尿中葡萄糖排出而达降糖作用，减少人体总的葡萄糖负荷，也可增加水钠和尿酸的排出、减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）、降低血压及减轻体重。单独使用时不增加低血糖发生的风险，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）者中都有显著获益，适于2型糖尿病（T2DM）合并ASCVD、HF或CKD者的治疗。

SGLT-2抑制剂尿钠排出作用直接调整RAS活性、降低肾小球囊内压、改善DKD的结局，能降低T2DM肾脏病（T2DKD）者尿蛋白水平，可延缓T2DKD的疾病进展，推荐为继二甲双胍后优先选择的降糖药物。其心肾保护作用不受年龄和糖尿病病程的影响，尤其在合并心力衰竭和肾脏疾病的老年糖尿病患者获益更多，无禁忌证的DKD患者可优先选用。

• 对有糖尿病肾脏病变者，SGLT-2抑制剂能减少蛋白尿的排出，使肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，推荐为糖尿病肾脏病（DKD）者的首选用药。
• eGFR＜45ml·min^-1·（1.73m²）^-1的老年糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2抑制剂，已用药者eGFR＜30ml·min^-1·（1.73m²）^-1时停用。
• 常见不良反应为生殖泌尿道感染，可使细菌和霉菌感染的机会增加。女性常见外阴阴道真菌感染、阴道念珠菌病和外阴阴道炎；男性常见念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎。严重生殖部位感染为会阴部坏死性筋膜炎（Fournier坏疽）（罕见）。
• 罕见酮症酸中毒（DKA），多发生在T1DM和自身胰岛素分泌缺乏的T2DM者，多数存在手术、过度运动、严重感染、心肌梗死、卒中、长时间禁食或极低碳水化合物摄入量、压力等诱因。
• 其他不良反应有急性肾损伤（罕见）和骨折风险（罕见），初用药时注意避免直立性低血压和脱水。
• 不建议用于围手术期、有影响进食的检查、外（创）伤治疗期的老年糖尿病患者。
• 不适于有营养障碍、低钠血症、外周动脉闭塞及泌尿生殖道感染史的老年者。糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变，避免使用SGLT-2抑制剂。

表1 降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响

参考文献：

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本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨高丽丽

本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

责任编辑丨曹前