廉价的利尿降压药，降压效果很差吗？为什么现在很少用？

随着血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）和钙拮抗药（CCB），尤其是长效制剂的广泛使用，以及对一些新型降压药的过度宣传，同时也由于利尿药的不良反应较多，出于安全性考虑，使得利尿药在高血压治疗中的地位明显下降。

临床上除了吲哒帕胺（寿比山）外，利尿药的用量已明显减少。近年来，随着一系列大规模、随机、双盲的高血压临床试验结果的公布，尤其是抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验（ALLHAT）试验结果的公布，重新改变了利尿药的降压地位，也给新的高价的降压药带来冲击。以循证医学为依据，兼顾药物的价——效关系，在此重新评价利尿药在我国高血压治疗中的地位。

根据近十多年来，进行的数十项大规模的临床试验结果，来评估利尿药治疗高血压的效果，表明治疗组较对照组舒张压下降11毫米汞柱，总病死率降低11．4%，脑卒中发生率减少42%，有显著性差异；对冠心病的死亡率降低5．9%，非致死性心肌梗死死亡率降低7．7%，无显著性差异。

然而，在最近完成的几项大型临床试验，采用利尿药或利尿药加β受体阻滞药分别与拜新同、地尔硫卓、依拉地平、氨氯地平、非洛地平、卡托普利、赖诺普利、依那普利、多沙唑嗪等对比，证实了利尿药或利尿药加β受体阻滞药在治疗高血压中，减少主要终点事件和次要终点事件方面均取得了令人惊讶的效果，与新的更贵的上述降压药相比效果相似或更优。

高血压合并糖尿病者，减少心血管病事件，利尿药略差，但无显著性差异。控制血压是关键，未显示出某种降压药物存在降压以外的效应。血压有效控制率：利尿药＞CCB＞ACEI。

利尿药在减少心血管事件的效果，近期和以往试验有明显的差别，究其原因，主要是用法用量的差别：以往多为单用，大剂量，如氢氯噻嗪以往多为单用≥100毫克／日，而近期多为少量或联合使用保钾利尿药。氢氯噻嗪12．5～50毫克／日，或咪吡嗪2．5～5毫克／日，当不能达到目标血压时加用ACEI和或β阻滞药等，可显著提高疗效，副作用不增加，费用适当。

大剂量利尿药副作用较明显，而这些副作用主要为代谢性，可能抵消了降压给心脏带来的益处，对脑的影响不如对心脏的强烈，所以效果显著，而采用少量利尿药或联用保钾利尿药副作用明显减少，净效益显著提高。

在费用上，利尿药有绝对优势，如氢氯噻嗪25毫克／日加氨苯蝶啶50毫克／日（0．07元／日）与新的、贵的降压药相比，费用相差数十倍乃至上百倍。中国经济还不发达，医疗资源短缺，大多数人难以承担过重的医疗费用。

就是经济发达的美国或欧洲仍然非常重视医疗的成本－效益关系，所以，对抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验（ALLHAT）试验的结果反应强烈。如果医师决意使用高费用药，只能使多数病人不规则治疗或放弃治疗，结果只能是高费用低效益。

在中国高血压的防治重点是，减少脑卒中发病率，利尿药是首选的基本用药。在《循证高血压》一书中也肯定了，利尿药在降压治疗中的地位，认为是最安全、有效、廉价的降压药。采用廉价的利尿药可以做到低投入、高受益。特别是对医疗经费不足的我国高血压人群的血压控制，更具有重要地位。

利尿药的使用应注意哪些问题？

主要包括如下几方面：

1、在新发现的或中、低危高血压人群，应先单用少量噻嗪类利尿药或中等量加保钾利尿药，如氢氯噻嗪12．5毫克／日或25毫克／日，加氨苯蝶啶25～50毫克／日。未达到目标血压时再加用ACEI、ARB或和β受体阻滞药（糖尿病患者例外）联用。

2、对高危人群则常与ACEI、ARB或和β阻滞药联用，与钙拮抗药联用也并非禁忌，尤其适用于服钙拮抗药后出现踝部水肿者。

3、肾功能衰竭和高尿酸血症时，可用少量速尿代替噻嗪类利尿药。

4、新型利尿药吲哒帕胺，长期应用对糖、脂、尿酸代谢影响的安全性较噻嗪类利尿药可能更好。

利尿药的主要不良反应

1、电解质紊乱

（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）是伴随着利尿药利尿作用的常见不良反应，在大剂量、长疗程、应用襻利尿药的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。

2、血尿酸升高、痛风

是大剂量长期应用利尿药的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

3、糖耐量减低

也是大剂量长期应用利尿药的不良反应，应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

4、脂质代谢紊乱

为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

5、氮质血症

常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂或与其他扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。

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