糖尿病的不典型症状，要注意识别！
作者丨蒲林莉 上海中医药大学附属龙华医院
来源丨医学界内分泌频道
先来一起看看这样一个病例：
患者张某，男，30岁，2017年4月15号因“发现血糖升高4月”来我科就诊。
2016年12月患者无明显诱因下出现恶心、呕吐，自述无不洁饮食史，呕吐物为胃内容物，于闵行区中心医院就诊，急查血糖25mmol/L，尿酮体 ，住院期间多次检查FPG均＞7mmol/L，餐后2h血糖12.1mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（25R ）早24U-晚12U控制血糖，后根据血糖水平逐渐减量胰岛素，调整为早12U-晚6U，空腹血糖控制在8-9mmol/L，餐后2h血糖＜11mmol/L。
患者出院后分别于2017年1月、2月、3月发作3次恶心、呕吐，症情较严重，均住院治疗。患者自诉无明显多饮多食多尿，无小便泡沫增多，无视物模糊，无手足麻木等。既往否认高血压、冠心病等，有A型预激，但未有快速性心律失常发作。查体均无异常。
2017年2月患者至复旦大学附属中山医院住院期间进一步评估糖尿病并发症，检查结果提示：
（1）胃肠道碘油造影示造影剂通过食管及贲门顺利，胃蠕动稍慢，近段小肠见造影剂显示；
（2）肌电图示上下肢多发周围神经病变，感觉和运动纤维均受累，脱髓鞘伴轴索变性，合并尺神经肘部损害；
（3）眼底照相示双眼眼底符合糖尿病视网膜病变；
（4）尿蛋白/肌酐比值检测三次分别为13.3、13.2、10.2ug/mg，24h尿微量白蛋白检测三次分别为28.8、16.6、7.2mg/24h，UA、BUN均正常；
（5）血管彩超：颈部血管、下肢血管血流通畅；
（6）代谢指标：HbA1c 7.4%，糖尿病抗体GADA(-)，TC 4.04 mmol/L，TG1.00 mmol/L，HDL-C 1.27 mmol/L，LDL-C 2.32 mmol/L。
患者有多次恶心呕吐发作病史，除第一次就诊尿酮体阳性外，以后每次急查血气、乳酸、淀粉酶、电解质、血酮体、肾功能等均未见酮症酸中毒证据，且均未在发作时测得血糖异常升高；既往胃肠镜检查未见异常病变，且胃碘油造影示胃蠕动减慢，考虑患者目前已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变，说明其2型糖尿病病史较长，血糖长期控制不佳，糖尿病并发症较多，多次恶心呕吐由胃轻瘫引起可能性较大。
通过这个病例，我们该有何反思？
1、糖尿病胃轻瘫为糖尿病常见并发症
糖尿病诊断10年内，常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现，60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。
糖尿病胃轻瘫为糖尿病常见并发症，属于糖尿病神经病变的一种——糖尿病自主神经病变。目前糖尿病胃轻瘫尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。
糖尿病胃轻瘫临床主要表现为胃部胀满、厌食、早饱、恶心呕吐、嗳气吞酸，近年研究表明50%的糖尿病患者均有此并发症，平均发病年龄为50岁，糖尿病病程在5-10年以上。关于本病的发病机制尚不明确，主要与自主神经和内在神经病变、胃肠肌运动障碍、胃肠激素失调、幽门螺旋杆菌感染、Cajal间质细胞减少等因素有关。
目前对于糖尿病神经病变的对因治疗主要包括：
1.血糖控制；
2.神经修复；
3.抗氧化应激；
4.改善微循环；
5.改善代谢紊乱。
而对于糖尿病胃轻瘫的常用药物包括多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺、红霉素等。
2、糖尿病有时“隐匿”很久，要早发现早治疗
该患者年仅30岁，以恶心呕吐作为首发症状，完善检查后诊断为2型糖尿病，已有多种糖尿病并发症存在，说明其糖尿病病程很长，然而患者毫无察觉。
仔细追问病史，原来其早在2016年下半年就曾有消瘦，体重减轻5kg，未予重视，直到出现严重恶心呕吐才来就诊，“隐匿”的糖尿病病史已达数年，DR、DPN也悄然而至。
这一方面提醒我们医生，即使对于初诊的年轻患者，有恶心呕吐等消化系统症状时，也要考虑糖尿病可能；另一方面提醒患者，要对自己身体发出的信号予以重视，及时就诊，早发现早治疗对于延缓疾病进程及防止各种并发症均有益处。
参考文献：
[1] 廖二元.内分泌代谢病学.第3版[M].人民卫生出版社,2012.
[2] 王辰,王建安.内科学.第3版[M].人民卫生出版社,2015.
[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京大学医学出版社, 2014.
[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M]. 北京大学医学出版社, 2011.5.
[5] 李金峰. 中西医研究诊治糖尿病胃轻瘫研究进展[J]. 亚太传统医药, 2015, 11(16):65-66.
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