心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者——包括非透析CKD患者和透析或肾移植患者——的主要死亡原因。合理管理CKD患者心血管疾病具有重要临床意义。近日，华中阜外医院的邵凤民教授就“慢性肾脏病心血管疾病的防治进展”进行了分享，具体内容如下：
CKD患者为什么易患CVD？
CKD患者因具有多种危险因素，包括传统危险因素和非传统危险因素，导致其心血管事件风险增加（见图1）。研究显示，66岁及以上人群中，CKD患者CVD发病率为65.8%，非CKD患者CVD患病率为31.9%。而合并CVD后，又可严重威胁CKD患者生命，降低生存率。使得CKD患者同时面临终末期肾病（ESRD）和CVD双重威胁，很大一部分CKD患者在发展至ESRD前就已死于CVD并发症。据数据显示，约50%的ESRD患者死于CVD。
图1 CKD合并CVD的危险因素
肾功能对CVD的影响
荟萃分析显示，eGFR< 60 ml/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，蛋白尿与全因死亡风险、心血管死亡风险密切相关。校正后全因死亡率和心血管死亡率随着蛋白尿的增加、eGFR的下降而上升。
血压对CVD的影响
CKD患者内皮功能改变，血容量、交感神经活性、RAAS活性增加，甲状旁腺激素升高，前列腺素/缓激肽减少，以及EPO的应用可使血压升高，而血压升高又可导致肾脏结构进一步损害，加速肾脏病进展。一项随访7.4年的研究显示，随着高血压的发展，CKD患者心血管疾病风险同步增加。
贫血对CVD的影响
CVD和CKD进展过程中都伴有贫血，且三者相互影响，任何一方都会加重另外一方的紧张。一旦出现贫血，心脏工作负荷加重，引起左心室肥厚，最终使心功能变差，进而损害肾功能，产生恶性循环。
CKD-MBD对CVD的影响
慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）是CKD患者疾病进展过程中的常见并发症，研究显示，CKD-MBD生化指标（钙、磷、PTH）中有2个及以上指标超出目标范围可显著增加临床不良事件风险。血磷每升高1 mg/dl，全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%。此外，全段甲状旁腺素（iPTH）过高可严重危害多个靶器官（图2）。研究显示，iPTH升高与患者死亡风险密切相关，心血管死亡风险亦呈相似趋势，也随PTH升高而增加
图2 iPTH升高对器官的损害
CKD患者CVD如何管理？
CKD患者降低CVD风险，应根据CKD分期或肾脏替代治疗模式，给予个体化管理。非药物干预方法主要是管理生活方式相关因素，如戒烟，限制钠盐摄入，管理肥胖，运动等。另外，积极管理心血管疾病危险因素，如控制血脂异常、纠正贫血、控制血压、纠正钙磷代谢紊乱、控制血糖和抗炎治疗有益于降低心血管疾病风险。
控制血压
控制高血压是降低CKD进展风险的一大治疗目标。研究表明，收缩压平均降低20 mmHg，肾脏终点事件相对风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。血压每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%。强化降压治疗可降低CKD患者肾衰风险，改善ESRD死亡风险，更多心血管获益。
纠正贫血
大多数CKD患者都患有不同程度的贫血，积极管理贫血有助于改善患者预后。KDIGO指南推荐CKD患者Hb水平应控制为> 11.0 g/dl，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb> 11.5 g/dl。我国专家共识建议，CKD患者Hb水平控制为> 11.0 g/dl，但不推荐Hb> 13 g/dl以上，并依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否合并其他心血管疾病等状况进行药物剂量调整。
改善CKD-MBD
现有的指南对钙、磷、PTH控制目标略有不同，研究证实，磷结合剂在透析患者中能改善生存率，降低全因死亡率和心血管死亡风险。
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