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病例简介

本病例由无锡市第二人民医院吴卫国医生提供

患者男，53岁，2019年01月04日入院。

▏主诉：

• 多尿、口干、多饮5年，加重1月。

▏现病史：

• 患者5年前无诱因出现多尿、口干、多饮，尿量2500ml-3000ml，无多食、消瘦，曾在我院门诊确诊为2型糖尿病。目前降糖方案为：门冬胰岛素30早餐前25U，晚餐前25U皮下注射，阿卡波糖50mg tid，二甲双胍500mg tid。入院前一月因疲劳后自觉乏力口干症状明显，自测空腹血糖13.3mmol/L，随机血糖19.0mmol/L，为进一步调整治疗方案入院。

▏既往史：

• 高脂血症，曾服降脂药物；有脂肪肝史3年，无心血管疾病。

▏个人史：

• 生活规律，无吸烟史，偶有饮酒。

▏家族史：

• 父亲有“糖尿病”史。

▏查体：

• 血压130/90mmHg，心率75次/分，身高172cm，腰围100cm，体重80kg，BMI 27.04 kg/m²，神清，精神可，心肺腹未见异常，双下肢不肿，神经系统未见异常。

▏辅助检查：

• 入院时血糖及其它主要实验室检查见表1。心电图正常。肌电图示双腓浅神经感觉神经传导速度减慢。

表1 主要实验室检查

▏诊断

• 2型糖尿病（T2DM）

• 糖尿病性周围神经病变

• 高脂血症

• 脂肪肝

诊疗分析

❶ 患者T2DM病史5年，合并腹型肥胖，目前降糖方案复杂，既往使用胰岛素剂量大（预混胰岛素50U/天），提示胰岛素抵抗，同时血浆胰岛素及C肽分泌曲线低平，提示胰岛β细胞分泌功能差；

❷ 该患者53岁正值壮年，应严格制定血糖控制目标，根据中国糖尿病防治指南要求，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0 mmol/L1，HbA_1c<7.0% mmol/L；

❸ 除高血糖外，患者合并肥胖、高血脂等心血管风险因素，需要进行降糖、减重、调脂多重因素综合管理，同时应注意降糖药物的心血管安全性；

❹ 入院后治疗方案制定及调整过程：

a）患者入院前使用预混胰岛素联合二甲双胍及阿卡波糖两种口服药，但随机血糖仍高达19mmol/L，应该考虑更为有效的胰岛素治疗方案，因此停用预混胰岛素（门冬胰岛素30），改为基础-餐时胰岛素强化治疗；

b)  口服药联用：

• 二甲双胍作为T2DM治疗基础药物继续使用，同时有改善胰岛素抵抗的作用；

• 阿卡波糖是既往较为常用的联合胰岛素口服药，但因其相对单一的作用机制，联合胰岛素的疗效主要表现为降低餐后血糖作用的叠加，且需要每日3次随餐服用，增加方案的复杂性。考虑停用阿卡波糖，更换为另一种与胰岛素机制互补、有效降糖、服用方便、低血糖风险小且不影响体重的口服降糖药物；

• SMART研究显示：沙格列汀一天一片（5mg qd）在降糖疗效上与阿卡波糖（100mg tid）相当，但胃肠道不良反应更低，二者低血糖发生率相当^[2]。另外一项中国研究证实，胰岛素泵联合沙格列汀治疗相比不联合沙格列汀可显著降低患者血糖波动，尤其是2am-8am之间的凌晨血糖波动，同时胰岛素联使用剂量也更少（图1）^[3]。这可能与沙格列汀可作用于α细胞，抑制胰高糖素分泌的作用机制有关。美国一项基于真实世界数据的回顾性观察性队列研究证明，沙格列汀等二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂在合并或不合并心血管疾病的T2DM患者中均不增加心衰住院及心血管复合事件风险^[4]。根据以上分析，考虑在胰岛素强化治疗及二甲双胍的基础上加用沙格列汀。

图1 胰岛素泵联合沙格列汀治疗可显著改善血糖波动，且胰岛素用量更少

诊疗方案

❶ 住院治疗方案：

• 在二甲双胍（0.5g tid）的基础上，给予基础-餐时胰岛素强化治疗，同时联合沙格列汀（5mg qd），继续降脂（瑞舒伐他汀钙 10mg qn）治疗，根据血糖变化仅调整胰岛素剂量，其它方案不变。住院7天后，血糖改善出院。

❷ 出院治疗方案：

• 嘱患者坚持饮食、运动管理；

• 维持基础-餐时胰岛素强化治疗联合二甲双胍、沙格列汀方案出院，考虑每天4针患者难以长期坚持，嘱其一周后门诊随访，根据血糖水平调整、简化治疗方案。

❸ 出院后门诊随访方案调整及血糖水平：患者血糖控制进一步改善，为简化治疗方案，逐步停用餐时胰岛素，继续注射基础胰岛素，联合二甲双胍850mg每天二次，沙格列汀5mg一天一片（表2）。

表2 胰岛素剂量调整及血糖情况

治疗效果小结

❶  实施上述治疗方案后，患者血糖逐渐下降，至出院后第11周，在使用二甲双胍和沙格列汀的基础上，仅保留甘精胰岛素每天一次，门冬胰岛素停用，同时坚持饮食、运动管理，餐前血糖5.9~6.2mmol/L，餐后血糖7.1-8.9mmol/L，体重略减轻，无低血糖发生。

❷ 患者现仅需基础胰岛素16U睡前一次，联合沙格列汀5mg一天一片，二甲双胍850mg一天二次口服，大大提高了依从性，进而保证降糖疗效。

诊疗体会

❶ 该患者为中年男性，已经出现明显的β细胞分泌功能障碍，入院后给予胰岛素强化治疗迅速改善血糖控制，虽然出院时愿意坚持每天4针治疗，但长期坚持每天多次注射是对患者依从性的极大挑战。

❷ 在胰岛素治疗的基础上联合二甲双胍及沙格列汀治疗主要考虑因素为：

• 二甲双胍是糖尿病治疗的基础用药，可以改善胰岛素抵抗;

• 沙格列汀α/β双调节的作用机制中，对于胰高糖素的抑制作用在联合胰岛素治疗时具有其它口服药不具备的优势，表现在显著减少胰岛素剂量，降低血糖波动，同时并不增加低血糖风险;

• 另外，沙格列汀仅需一天一次给药，同时无胃肠道不良反应，可以简化患者治疗方案，避免不良反应对患者依从性的影响。

❸ 对比该患者入院前后的治疗方案，由预混胰岛素联合二种口服药（每天二次注射 三次服）调整为基础胰岛素联合二种口服药（每天一次注射 二次服药），血糖控制平稳的同时，治疗方案的简便性也明显提高。设想该患者如能改为缓释二甲双胍，将真正实现胰岛素 口服联合治疗的一天一次，这无疑将大大提高患者依从性，改善生活质量并进而确保长期疗效。

参考文献

1. 贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018,10(1): 4-67.

2. Du J , Liang L , Fang H , et al. Efficacy and Safety of Saxagliptin Compared with Acarbose in Chinese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Uncontrolled on Metformin Monotherapy: Results of a Phase IV Open-Label Randomized Controlled Study (The SMART Study)[J]. Diabetes Obes Metab, 2017, 19(11):1513-1520.

3.LiFF,et al.Medicine(Baltimore).2016 Oct;95(43):e5229

4. ALEX Z. FU,et al. 164-LB - Risk of Hospitalization for Heart Failure with Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors vs. Sulfonylureas and with Saxagliptin vs. Sitagliptin in a U.S. Claims atabase .Presented at: American Diabetes Association’s 75th Scientific Sessions; June 5-9, 2015; Boston.