专家简介
许樟荣 原解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生导师，原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任。
🔷 临床表现
🔻 病史
高血糖高渗状态起病缓慢，患者口渴、多尿逐渐加重，脱水进行性加剧，可持续3～7天，最长的进行性症状加重可达3周。高达40%的患者可无糖尿病既往史。在已确诊的糖尿病患者中，约有25%的患者发生高血糖高渗状态与未能坚持服用降糖药物有关。1型糖尿病患者可有酮症酸中毒病史或用胰岛素史。患者常有感染症状、特别是呼吸道感染和尿道感染。许多患者可以无特殊病史。医生必须对高血糖高渗状态有高度的警惕性，尤其是对任何老年、反应迟钝的患者。
🔻 体格检查
常见有心动过速和轻度发烧，血压和呼吸通常正常。对于有呼吸快速、低血压或发烧者，应注意有否感染，常见的为革兰氏阴性细菌感染。脱水的体征包括粘膜发干、腋下无汗和皮肤弹性下降。除非患者有肺炎，心肺检查通常正常。腹部检查可有胃扩张体征，患者有恶心、呕吐、胀气和疼痛、高血糖高渗状态时的胃麻痹是由于高渗状态而不是由于植物神经病变所致。这种胃麻痹会随着高渗状态的纠正而好转。
🔻 神经系统表现
高血糖高渗状态患者常有中枢神经系统紊乱，这种紊乱可发生于从髓质到大脑皮层的各个水平，表现可从局限性症状、体征到深昏迷。
高血糖高渗状态患者常有局灶性神经性表现，这与酮症酸中毒不同。患者常被诊断为脑血管意外而入院。但是，在纠正高渗状态后，这些局灶性表现可恢复正常。如果在适当治疗后，局灶性表现或弥漫性脑功能异常持续存在，患者需要进一步检查有否其它器质性病变或感染。
四分之一的患者可以有局部的或全身的抽搐，可伴有少见的特征性的表现，如凝视引起的抽搐、体位改变引起的局部抽搐、斜眼性眼阵挛。高达6%的患者在高血糖高渗状态早期有不全性持续性癫痫。与高血糖高渗状态有关的抽搐对抗惊厥药物反应差。苯妥因钠可通过抑制胰岛素的释放而加重病情。纠正高渗状态本身就是合适的治疗。
🔷 实验室检查
高血糖和电解质紊乱，尤其是高血钠、低血钾。由于酮酸和乳酸的蓄积，患者可有轻微的代谢性酸中毒，如有严重的酸中毒，应怀疑患者是否混合性高渗性状态。
血清酶可以升高，包括转氨酶、乳酸脱氢酶和CPK-MM，通常有高胆固醇血症和高甘油三脂血症。甘油三脂可影响一些实验，包括抑制血钠和白蛋白、淀粉酶、胆红素、钙、总蛋白、谷丙转氨酶和谷草转氨酶的测定，造成假性升高。
白细胞总数和中性粒细胞升高常见。白细胞总数可达12000~15000/mm3，超过20 000/mm3也不少见。白细胞增多反映体内应激和脱水的程度，并不总是意味着有感染。由于脱水，血红蛋白和细胞压积升高。由于细胞计数稀释液的相对低渗，平均细胞的体积可假性增加。
🔷 死亡率和残废率
感染尤其是肺炎是常见的高血糖高渗状态诱发因素，也是致死原因。血管的血栓性栓塞症仍常发生于高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒，并与脱水、血黏度增加、凝血异常有关。
伴有或不伴有急性肌球蛋白性肾小管坏死的横纹肌溶解可发生于高血糖高渗状态。有横纹肌溶解的患者更可能有较高的血渗透压（由于高血钠）和休克或原已存在的慢性肾脏疾病。
高血糖高渗状态患者也可发生成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，但其发生率远低于酮症酸中毒。发生这种综合症的原因是多方面的，包括减少的胶体渗透压和快速滴注盐水后静水压增加。治疗高血糖高渗状态和酮症酸中毒都需大量补液，但过多补液也有一定的危险性，可以成为一些失代偿糖尿病患者发生ARDS的促发因素。用等渗盐水过多补液可成为高血钠、高血氯症和容量过多的原因。低张溶液的补入与治疗后发生的脑水肿有关。仔细选择补液种类和监测治疗时的电解质和容量状态可避免发生不适当的液体治疗带来的后果。
🔷 治疗
1、治疗的目标
首要的目标是补充液体。对高血糖高渗状态患者而言，最大的危险是低血容量及其伴有的进行性休克或血栓性栓塞症。迅速的容量补充为提高患者的存活率所必须。
2、补液
高血糖高渗状态治疗的基石是有效的、尽早的血容量补充。
3、 电解质的补充
4、胰岛素和其它药物的应用
首先需强调的是：胰岛素治疗是高血糖高渗状态抢救过程中补液治疗的一个辅助治疗，而不能代替液体疗法作为主要治疗。
感染是高血糖高渗状态最常见的诱因，一些学者主张在有感染征象时即给以抗菌素治疗。另一些学者则认为，即使无感染，NKH时也常有轻度的发烧和白细胞增多，因而可以先观察，如确有感染证据，再行抗感染治疗。就我们有限的经验，主张采用前一种方法。因为，高血糖高渗状态多发生于老年患者，这些患者可有多种脏器病变或功能不良。高血糖高渗状态患者的抢救能否成功与处理的及时、得当和有力密切相关。抢救的头几个小时为决定患者能否存活的关键时刻(所谓的“黄金时间”)，此时容不得等待和观察后再处理。因此，只要怀疑患者有感染，即应施行有效的抗感染治疗。
高血糖高渗状态患者常并发血栓性栓塞症，有的学者建议在抢救过程中加用小剂量肝素以预防之。但也有学者认为，高血糖高渗状态时，患者常伴有高渗引起的胃麻痹，从而增加了胃肠道出血的危险性，故不主张早早给予抗凝。高渗状态纠正后，胃麻痹即可缓解。比较谨慎的方法是在头1~2天内不给予抗凝。如患者要长期卧床休息，则预防性地应用小剂量肝素。
🔷 高血糖高渗状态的预防
可通过加强预防来避免和控制高血糖高渗状态的发生和降低其致残率和死亡率。通过对有糖尿病危险因素者尤其是老年人进行筛查来尽早发现糖尿病。通过对糖尿病患者进行教育来避免糖尿病并发症包括高血糖高渗状态的发生和发展。
尽早识别出感染并给予积极处治，尽早发现糖尿病患者摄水量不足并予以纠正之都有利于防止高血糖高渗状态。应停用能升高患者血糖的药物。对于必须用这类药物者（如并有癌症患者及其它病变者必须用糖皮质激素）应加强血糖监测，及时处理增高血糖。必要时应该采用胰岛素治疗。
高血糖高渗状态最重要的预防是教育，应教会糖尿病患者在“患病时”应如何处理，特别是要保持足够的饮水、了解高血糖的症状和体征及其对策，保持与医务人员的联系，及时进行复诊。随着自我血糖监测技术的应用，患者能够在发生严重的高血糖和渗透性利尿前，发现自己的高血糖。患者的家庭成员最好也具备糖尿病有关知识。
对于在初级保健和医疗单位如工厂医务室、街道、居委会医务室等处工作的医务人员，加强有关糖尿病及其并发症包括高血糖高渗状态的学习，以及早发现和预防糖尿病急性并发症。通过提高患者及其家庭成员乃至社区人员对糖尿病并发症的认识，及早诊断和处理失代偿的糖尿病，可降低高血糖高渗状态的发生率、致残率和死亡率，并降低患者及其家庭和工作单位的医疗费用。
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