看病例 | 糖尿病酮症治疗，这几点你注意到了吗？

焦点问题

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糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，是糖尿病急性并发症之一。那么，新诊断的糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒，用药时有哪些注意事项呢？

患者基本信息

• 患者中年男性，51岁

• 主诉：因“多饮多尿10余天，门诊测指尖血糖23.6mmol/L”入院

• 既往史：高血压病史10余年

• 个人史：吸烟史30余年，每日10余支

• 家族史：母亲患有糖尿病

查体和辅助检查

• 血压120/80mmHg，体重64kg，BMI 22.3kg/m²，腰围78cm，心率88次/min

• 空腹血糖24.3mmol/L，餐后2h血糖23.4mmol/L， HbA_1c 13.6%

• TC 4.81mmol/L，TG 5.11mmol/L，HDL-C 0.81mmol/L，LDL-C 2.23mmol/L

• 空腹C肽0.16nmol/L

• 胰岛相关抗体均呈阴性

• 尿糖3+，尿酮体2+

• 血气分析PH=7.4

入院诊断

• 2型糖尿病

• 糖尿病酮症

治疗经过

• 补充液体、纠正电解质

• 给予门冬胰岛素三餐前12U皮下注射，二甲双胍0.25g tid，阿卡波糖50mg tid，治疗后尿酮体转阴，后改为门冬胰岛素30三针降糖治疗，患者血糖逐渐下降，三餐前剂量逐渐从14U减量到6U，血糖控制良好

核心讨论问题

• 该患者为新发糖尿病，入院时血糖明显升高合并酮症，空腹C肽明显降低，但治疗后短期内胰岛素用量明显减少，血糖下降明显，是否可以停用胰岛素单用口服降糖药控制血糖?

专家点评概述

• 该患者首先需要考虑诊断。患者以酮症发病，发病时空腹血糖达到24.3mmol/L，空腹C肽<0.2nmol/L(正常范围:0.2-0.6nmol/L)，判定患者内生胰岛功能绝对缺乏，故诊断分型不完全像2型糖尿病的特点。原因如下：

  🔹患者空腹血糖>20mmol/L，而2型糖尿病发病时空腹血糖>16mmol/L都非常少见，除非进食

  🔹以酮症发病，2型糖尿病患者一般不以酮症发病，除非有明确的诱因，比如短期内大量喝甜饮料，有感染等

  🔹对胰岛素治疗的敏感性，如果是2型糖尿病，则对胰岛素不会太敏感，一般都有抵抗，使用胰岛素日剂量会大一些，大剂量以超过0.8U/kg/d为界限，而患者胰岛素日剂量在0.3U/kg/d，说明对胰岛素敏感

  🔹免疫学指标，诊断1型糖尿病的免疫学指标很多，检测其中的几个指标并不能完全检测出来，且受到检测技术的影响。即使患者免疫学指标并不支持1型糖尿病，也不能排除1型糖尿病，1型糖尿病的诊断还是以临床特点为主，即内生胰岛功能绝对缺乏，血糖非常高>16mmol/L以上，无诱因出现酮症，对胰岛素治疗敏感

  🔹家族史，患者母亲有糖尿病，因此需要完善家族史的询问，看是否存在母系遗传现象，是否为线粒体相关糖尿病

• 综上考虑，患者目前诊断糖尿病明确，但分型需进一步确定。如果患者酮症缓解后，内生胰岛功能逐渐恢复良好，如C肽恢复到不是绝对缺乏的地步，不使用胰岛素，口服药也能较好地控制血糖，则说明可能与遗传，或者2型糖尿病有关。如果患者内生胰岛素不恢复，复查C肽总是<0.2nmol/L，对胰岛素治疗非常敏感，则很可能为1型糖尿病

• 由于患者目前内生胰岛功能较差，建议出院后不要停用胰岛素，可以将门冬胰岛素30的3针方案逐渐改为2针方案，从午餐前的10U逐渐减量开始，观察患者的血糖控制情况

仅供医疗卫生专业人士参考

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