Overlap吻合方式在胃肠道重建中的研究进展

作者：王兴琴, 谢铭

文章来源：中华普通外科杂志, 2022, 37(8) 

摘要

Overlap吻合方式是近年来为创造更好的消化道重建预后，经侧侧吻合改良的一种吻合方式，具有顺胃肠道生理蠕动方向、缩短手术时间、减少术后吻合口相关并发症的发生率及加速患者术后恢复等优势。胃肠道恶性疾病术中的消化道重建起着手术是否成功的决定性作用，国内外的消化外科专家一直以来都在致力于制定一套消化道重建的标准，以避免发生吻合口相关并发症及满足术后胃肠道的功能需求，而Overlap吻合方式自从被应用于全胃切除术后的食管空肠侧侧吻合以来，已被逐渐应用于远端胃切除术后的BillrothⅠ式吻合、近端胃切除后的食管残胃吻合及部分肠管切除后的侧侧吻合，有望成为未来优先选择的胃肠道重建方式之一。

在越来越微创化、机械化的胃肠道手术中消化道重建将直接关系着手术的成功率、手术速度、术后恢复时间及吻合口相关并发症等［1］。因此选择一种合适的消化道重建方式至关重要，胃肠道重建的方式主要分为端端吻合、端侧吻合及侧侧吻合3种基本吻合方式及由此改良而来的多种吻合方式。Overlap吻合方式于2010年由Inaba等［2］在全胃切除后的消化道重建中提出，是一种以直线切割闭合器完成的重叠侧侧吻合方式，近几年被大量胃肠外科医师应用及研究，且已被逐渐应用于除全胃切除术以外的消化道重建，如远端胃、近端胃及部分肠管被切除后的侧侧吻合［3, 4, 5］。在临床实践中发现Overlap吻合不仅能够顺消化道生理蠕动、减少近远端胃肠道及系膜的游离长度，还不会增加术后吻合口相关并发症的发生率，而且还具有术后恢复快、住院时间短等优势。但目前尚未制定关于胃肠道病变切除后统一、标准的消化道重建方式，故基于此，本文对Overlap吻合方式在胃肠道重建中的应用作一综述，以期对选择合适的胃肠道重建方式提供参考。

一、胃肠道重建的原则

不管是良性，还是恶性的胃肠道疾病，只要经外科手术干预切除病变后，均需行消化道重建，消化道重建的目的是尽可能地维持患者术后的生理功能，以及保证术后的生活质量。虽然根据病变位置的不同消化道重建的方式各不相同，但基本的消化道重建原则是明确的，主要包括：（1）避免发生吻合口并发症。要避免术后吻合口并发症的发生，就要确保吻合口的安全性，而安全的关键在于使吻合口维持自然生理的状态，血运良好、吻合紧密，无张力、无牵拉，并且要保证患者术后的营养供给，以加速吻合口的愈合，从而保证吻合口相对安全。同时应减少吻合口数量［6］，吻合口的数量越多，发生吻合并发症的概率就会越大，故在选择消化道重建的方式时应尽量选择吻合口相对较少的吻合方式。

（2）尽可能满足胃肠道的功能需求。重建后的消化道尽量与生理蠕动方向一致，保持消化道的连续性，减少破坏其生理功能，或通过重建方式的选择来弥补被切除消化道的功能［7］：以肠管代替胃的储藏功能，尽量挽救胃的抗反流机制；减少小肠肠管的切除长度，以避免残余肠管不足100 cm，导致短肠综合征；对于结直肠切除后的消化道重建，主要是保留患者的自主排便功能，尽量避免破坏控制大便排出的肌肉群，使患者术后能够经生理通道自主排便。在满足以上原则的前提下，吻合方法的选择应合理，术者应掌握并熟悉待吻合组织的功能特点及构造，并根据患者的不同情况为其选择最合理、最佳的个体化吻合方式。进行消化道重建的外科医师还应熟练掌握吻合器材、手术器械的使用方法及其可能对组织产生的影响，尽可能减少因器械使用不当所导致的医源性损害。

二、Overlap吻合方式与胃的消化道重建

胃的手术方式根据病变位置、大小及侵及范围的不同分为全胃切除术、远端胃切除术及近端胃切除术3种方式。手术方式的不同从而导致消化道重建的方式也不尽相同，但无论是哪一种消化道重建方式，随着腹腔镜技术及吻合器材越来越先进已基本进入吻合器的时代，目前在胃部消化道重建中，所涉及的吻合器主要有用于端端吻合和端侧吻合的圆形吻合器，以及用于侧侧吻合的直线切割闭合器。并且以这3种吻合方式为基础延伸出了多种吻合方式，如全胃切除后的反穿刺、Orvil、功能性端端吻合（functional end-to- end anastomosis，FEEA）、π型及Overlap吻合法；远端胃切除后的BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、非离断式Roux-en-Y及Roux-en-Y吻合法；近端胃切除后的食管残胃吻合、间置空肠吻合及双通道吻合等。但到目前为止，Overlap吻合方式在胃的消化道重建中主要用于全胃切除后的食管空肠侧侧吻合，近年来才逐渐延伸应用于远端胃切除术后的BillrothⅠ式吻合和近端胃切除后的食管残胃吻合。

1. Overlap吻合与全胃切除后的消化道重建：在全胃切除术的消化道重建中直线切割闭合器相比于圆形吻合器具有以下优势：手术时间及吻合时间较短、术中失血量较少、术后排气时间及进食时间缩短、腹腔内操作更为方便、吻合口的安全性更高，并且能降低术后吻合口狭窄等并发症的发生率［8］，故现一般选择使用直线切割闭合器行侧侧吻合。但侧侧吻合中的功能性端端吻合是逆蠕动的吻合方式，吻合后的空肠输出端存在拐角，术后出现反流性食管炎的概率较大。π型吻合法是功能性端端吻合的改良，即先将空肠与食管右侧进行吻合后再离断胃，故该吻合方式存在吻合口切缘不确定性［9］，并且吻合口较高的一侧存在张力过大的可能，将吻合器臂置入远端空肠上提时存在戳破肠壁的风险，故不适于食管离断位置较高的患者［10］。

最开始Overlap吻合法（图1）的出现实现了顺蠕动的消化道重建、可明显降低吻合口张力及减少反流性食管炎的发生。但由于入路的闭合及食管空肠吻合间隙狭窄，关闭共同开口时常常需要镜下手工缝合，操作难度大、手术时间相对延长、对团队合作能力要求较高，并且存在Ｒoux臂扭曲及食管空肠吻合口回缩至纵隔的风险［11］。故有研究人员提出延迟离断空肠的Overlap吻合方式［12］（图2），该吻合方式虽然可减少对远端肠襻的损害，却增加了对近端食管的损伤，反复夹持食管壁会对食管肌层造成损伤，可能会增加吻合口漏发生的风险。故于2019年张文勇等［13］提出了另一种延迟离断食管，以胃做牵拉点的Overlap吻合方式（图3），这样改良后的Overlap吻合法减少了对食管壁的牵拉，并且患者的近期疗效未受影响。经过一系列改良后的Overlap吻合法不仅可以缩短手术及吻合时间、减少术中出血量、缓解患者进食梗阻和疼痛，还可加快患者术后的恢复。

2. Overlap吻合与远端胃切除后的消化道重建：远端胃切除后有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、非离断式Roux-en-Y及Roux-en-Y吻合法多种吻合方法，但目前仅有Overlap吻合法用于BillrothⅠ式侧侧吻合的相关研究。最早远端胃切除术后的BillrothⅠ式侧侧吻合是以三角吻合法来完成，由于其操作简单，经改良后还能降低吻合口瘘发生的可能性，已经被广大外科医师所接受及使用。但由于三角吻合对十二指肠游离的程度较高，吻合后是逆肠道生理蠕动方向的，并且当远端胃的病变直径较大、距离幽门较远时，行三角吻合后会存在吻合口远端肠管张力较大的可能。故于2015年，Jang和Lee［14］提出了另一种BillrothⅠ式侧侧吻合方式，即Overlap吻合法（图4），这一方法减少了对十二指肠的游离长度，降低了对吻合口周围组织的损害，使重叠的吻合口能达到无张力的状态，并且能够满足胃肠道的顺生理蠕动。随后也有一些研究人员进一步证实，Overlap吻合操作更为简单，不仅不会增加术后并发症的发生率，患者的短期预后还良好［15, 16］。但由于这一吻合方式在远端胃切除后的消化道重建中尚处于探索阶段，目前还缺少有力的研究来证实其相对于其他吻合方式的优势，未来可进一步开展大样本、多中心的前瞻性研究来证明该吻合方式的安全性及可行性。

3. Overlap吻合与近端胃切除后的消化道重建：由于近端胃切除的同时切除了食管下段括约肌、His角及胃底，破坏了食-贲门部的抗反酸机制，导致患者术后容易出现反酸、烧心等反流性食管炎的症状，因此选择一种合适的消化道重建方式来防治术后相关并发症的问题一直困扰着胃肠外科的医师。近端胃切除后的消化道重建方式主要有食管残胃吻合、间置空肠吻合及双通道吻合3种，其中食管胃侧壁吻合（Side-overlap 吻合）（图5）是食管残胃吻合的一种，由Yamashita等［17］于2016年首先报道，是针对全腹腔镜近端胃切除手术而设计的消化道重建方式。该吻合方式相比于其他的食管胃吻合术，可有效降低近端胃切除术后反流性食管炎、吻合口狭窄的发生率；与间置空肠吻合及双通道吻合术相比，操作更简便、手术时间更短、费用更为经济及术后吻合口狭窄发生率更低［18］。但该吻合方式要求保留较长腹段食管和较大的残胃（2/3以上），手术适用范围相对较窄，并且有研究表明Side-overlap 吻合是目前中国医师应用最少的消化道重建方式［19］，其原因可能是由于其抗反流机制缺乏有力的证据及研究，故王冬等［4］对食管残胃Side-overlap吻合术进行了改良（图6），改良后的吻合方式具有以下优势：（1）能够保证胃大弯及吻合口的血供，从而降低了吻合口瘘的发生率；（2）相比于传统的食管残胃前壁的吻合方式，可操作性更大，可在全腔镜下操作；（3）减少了残胃的容积、胃酸的分泌及食物在胃内的滞留时间，进一步减少了反流、呕吐等症状的发生。但到目前为止，关于近端胃切除后行Overlap吻合法的相关研究仍较少，病例数缺乏，未来需要更多的研究来对该术式的安全性及有效性进一步评估。

三、Overlap吻合方式与肠道的消化道重建

不论是结直肠还是小肠的消化道重建，涉及的吻合方式均主要有端端吻合、端侧吻合及侧侧吻合3种。不过由于直肠解剖位置的特殊性，病变切除后多采用圆形吻合器行端端吻合，尤其是近年来经自然通道取出标本的方式被广泛应用以来，端侧吻合和侧侧吻合几乎已不再在直肠的消化道重建中应用。而在结肠、小肠的消化道重建中，由于端端吻合需要在近端肠管断端对系膜缘侧做一纵行切口，置入圆形吻合器手柄，最后手工或者直线切割闭合器横行关闭近端肠管纵切口，在增加了切口的同时还增加了缺血、狭窄及吻合口漏的风险；端侧吻合，在圆形吻合器完成吻合后，需要手工或直线切割闭合器关闭近端肠管残端，形成了部分盲端，有增加吻合口漏的风险［20］。故目前在结肠和小肠的病变切除后的消化道重建中应用最多的是采用直线切割闭合器完成的侧侧吻合，侧侧吻合主要有功能性端端吻合（图7）和Overlap吻合（图8）2种吻合方式。

虽然功能性端端吻合降低了吻合口狭窄的发生率、避免了端侧吻合形成盲袋的缺憾，但这一手术方式改变了肠道电生理蠕动方向，故自2010年Inaba等［2］在全胃切除后提出采用Overlap法完成食管和空肠的侧侧吻合，发现其顺肠道电生理蠕动方向的优势后，陆续有大量的胃肠外科医师将这一吻合方式应用到肠道的消化道重建当中。但目前Overlap吻合方式主要应用于结肠病变切除后的消化道重建，当然右半结肠的病变切除后，末端回肠也会参与Overlap吻合。Overlap吻合相比于功能性端端吻合所需游离的肠管及系膜更少，可降低吻合张力；近远端肠管重叠吻合后，蠕动方向一致，避免了功能性端端吻合的逆蠕动所导致的肠管内容物瘀滞，促进了吻合口的愈合；Overlap吻合法操作更为简单。

已有相关研究表明，Overlap吻合相比于传统的侧侧吻合的吻合及手术时间更短、患者术后恢复更快、住院时间更短，并且并未增加吻合口相关并发症［21, 22, 23, 24, 25］。通过研究发现，虽然结肠病变切除后尚无统一、标准的消化道重建方式，但Ovrlap吻合法在众多的消化道重建方式中具有一定的优势，并且已有大量的相关研究证明了其安全性和有效性，故在未来的临床应用中Overlap吻合法是结肠病变切除后值得推广并应用的一种消化道重建方式。

综上所述，Overlap吻合方式在胃肠道的重建中，不论是胃的重建还是肠道的重建均具有顺生理蠕动方向的优势，所以患者术后恢复更快，并且目前相关研究表明其并不会增加吻合口相关并发症的发生率。在全胃切除后的消化道重建中的应用通过不断地改良后，已基本被胃肠外科医师所接受并广泛使用；在结肠病变切除后的消化道重建中的有效性和安全性已基本得到了证实，但还缺乏有力的多中心前瞻性研究，并且目前尚未被广泛开展使用；在腹腔镜远端胃切除和近端胃切除后的消化道重建中，相关研究还有所欠缺，未来还需要更多扩大病例数的多中心、前瞻性研究来进一步探索其安全性及有效性。

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