作者：王林俊 徐皓 徐泽宽
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2017,20(10)
【接上文】
三、全腹腔镜近端胃切除消化道重建
全腹腔镜下近端胃切除后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。传统的食管残胃吻合主要适用于胃上部的T1期肿瘤，肿瘤直径< 2="" cm，且能保留超过1/2的胃；但是该术式术后反流性食管炎较为严重，因此演化出多种改良术式，包括双通道吻合、double="" flap手术和side="">
1、双通道吻合：
该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远8~15 cm的空肠行端侧吻合。该术式食物通过食管空肠吻合后，可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置了8~15 cm的空肠，可减少反流性食管炎的发生。缺点是吻合口较多，操作复杂。笔者认为，双通道吻合可作为残胃体积较小情况下的选择之一。
2、Double flap手术：
该术式在离断近端胃后，于切缘下方3~4 cm切开残胃的前壁浆肌层，形成两个大小约2.5 cm × 3.5 cm的肌瓣，然后在此'窗口'的下缘切开黏膜层，将食管切缘与黏膜行吻合，最后将两肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力，有利于减少反流性食管炎的发生；其缺点是如肌瓣的张力过大，会导致吻合口狭窄或梗阻。
因此，我们建议术中应常规行胃镜检查，以检查吻合口的大小及通畅情况。此外，该术式需保留至少5 cm的腹段食管，故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。
3、Side Overlap吻合：
食管残胃Side Overlap吻合是日本学者Yamashita等于2016年首先报道。该术式将残胃固定在左、右膈肌角处，重建人工胃底，然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合，在击发闭合器时逆时针旋转，使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口，当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态，从而起到抗反流作用。
笔者单位目前尝试开展该术式，笔者认为该术式操作简便、吻合时间短并术后恢复快；到目前为止，在术后随访过程中未出现反流性食管炎症状。但是，目前开展该吻合方式的病例尚少，因此仍然需要更高级别的研究证据来证实其有效性。
四、全腹腔镜保留幽门的胃切除消化道重建
保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）作为治疗胃溃疡的手术方式于1967年由Maki首次提出。该术式保留幽门下动脉和胃右动脉的第1分支以维持幽门部的血供，同时需保留迷走神经肝支和幽门支以保证幽门的功能，这也造成了No.5淋巴结的清扫困难，可能影响肿瘤学安全性。故此法仅适用于早期胃癌的治疗。
需要注意的是，行全腔镜下的保留幽门的胃切除术，远端切缘须距幽门至少5 cm，以方便行腔镜下的幽门后壁及近端残胃后壁的侧侧吻合。目前尚缺乏该术式优于传统远端胃切除毕Ⅰ式吻合方式的高级别研究证据，我们期待正在进行的韩国KLASS-04研究能够为此提供更多的信息。
笔者认为，在国内开展PPG手术，需努力提高手术前分期的准确性，并严格掌握其手术适应证。
小结目前全腹腔镜下远端胃切除后消化道重建方式已逐渐成熟，全腹腔镜下全胃切除和近端胃切除后消化道重建方式仍然在探索之中。但是，对于消化道重建方式选择的原则，笔者认为需遵循如下4个原则：
（1）吻合安全第一位（确保吻合血运佳，减少吻合张力，尽量减少吻合口数量）；
（2）尽量利用生理路径，恢复消化道的生理连续性，维持食物的正常生理途径；
（3）防止术后反流性食管炎和反流性胃炎等并发症的发生；
（4）重建消化道的存贮功能，延长食物的排空时间，增加营养物质的吸收。在肿瘤根治的前提下，应选择合理的消化道重建方式，降低术后并发症的发生率，提高患者的术后生活质量，从而使患者切实从全腹腔镜手术中获益。
参考文献【略】
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