精准肥胖代谢外科理念在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术中的应用

作者：杨熠,陈文辉,董志勇,王存川

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(10)

摘要

由于肥胖本身的复杂性和异质性，导致肥胖症的诊疗方法个体化差异较大。通过改变生活方式和饮食结构、采用行为疗法以及使用已经批准的减肥药物治疗肥胖和糖尿病患者，可以实现5%~10%的体质量减轻，但并非所有患者都可以通过这些非手术的治疗手段获益。与药物治疗相比，减重代谢手术有更高的2型糖尿病缓解率和更低的血管并发症病死率并且可以长期持续减轻体质量。近些年来，随着精准医学在外科治疗中的发展，减重外科医生对腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术的核心理念也发生了改变。手术目的从强调短期体质量大幅下降转变为安全有效地长期控制患者的体质量和并发症。在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术中，精准减重代谢外科理念主要体现在3个方面：术前的精准评估、术中的精细操作和术后的综合管理。为患者制定精准、个体化的手术治疗方案，同时利用人工智能和大数据技术，提高专科数据的标准化是精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术和减重代谢外科未来发展的新方向。

精准医疗理念目前已贯穿于疾病的预防、诊断和治疗全过程。在外科手术领域，随着现代影像技术、诊断技术、器械设备以及基因组学的发展和创新，外科手术也正在向更精准、更微创的方向发展。减重代谢外科手术是治疗经饮食或生活习惯改变以及规律的内科治疗无法控制体质量及代谢合并症的最有效、作用最持久的方法。然而，对于不同体质指数（body mass index，BMI）、年龄、性别或不同代谢合并症的患者，采用不同手术方案、手术操作或术后随访方案，可能会产生不同的减重或代谢疾病缓解效果。因此，更需要精准减重代谢外科的理念来进一步指导临床。

我们中心于2011年提出“精准减重外科”概念。随后进一步提出“精准肥胖外科”的概念，即以注重高精度、高效度的规划，并以微创、可视和可控为要求，将现代科学理论和技术与传统外科方法进行综合优化，以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果为理想目标。精准肥胖外科理念在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）中是如何体现和应用，我们团队曾初步阐述精准胃旁路术的概念。随着肥胖代谢外科的发展、临床实践以及证据的积累，本文将进一步阐述精准肥胖外科理念在LRYGB中的应用和具体内容。

一、精准LRYGB的具体实施内容

精准LRYGB的内容遵循精准肥胖外科的内容和要求。对于精准LRYGB自身的特点、复杂的手术步骤和术后可能的并发症，其在术前的评估、术中精细的操作和术后综合管理等方面有着不同或更高的要求。

（一）术前详细评估肥胖及相关合并症、精确把握手术适应证

肥胖的分类和诊断往往是基于BMI，通过不同等级BMI对肥胖进行分类，可以从超重直到病态肥胖。大部分行LRYGB的患者是合并有高血压或2型糖尿病等代谢性疾病。因此，除了BMI，精准LRYGB的术前评估还需要关注其他可能对糖尿病缓解率有影响的因素，例如腰围、年龄、胰岛功能和相关合并症等。一项Meta分析研究结果表明，术前腰围越小，越有助于提高LRYGB术后的糖尿病缓解率。Lee等研究提出术前针对糖尿病的ABCD评分法来预测2型糖尿病的缓解效果，即对A（年龄，age）、B（体质指数，BMI）、C（C肽，评估胰岛功能）和D（病程，duration）这4项进行评分，分数越高则术后2型糖尿病的缓解率越大。因此，LRYGB手术前需要详细评估肥胖及相关的合并症，特别是腰围和胰岛功能等，并对2型糖尿病的预期效果进行相关评分系统的预测，严格参考指南规定，精确把握适应证。

（二）术中符合生理解剖的精细操作

纵观肥胖代谢外科的发展历程，减重代谢手术因其患者的特殊性，从诞生之初，便一直朝着微创化不断发展。随着肥胖代谢外科的发展以及腔镜器械设备的发展，肥胖代谢外科手术也越来越精细化，对于外科医生来说，术中的精细操作是保证手术成功的基石，而精准LRYGB的核心理念就是要求达到精准规范的手术操作，具体要做到以下几点。

1.不盲目追求“微创”而刻意减少穿刺孔数目：与腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）相比，LRYGB手术更复杂，步骤更多，操作更困难，需要在多个腹部象限中进行手术操作，这使减孔在LRYGB中的应用相较LSG在技术上更具挑战性。随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，减孔甚至单孔的LRYGB也逐渐在临床上开展。中国台湾的李威杰教授对比了单孔与传统多孔LRYGB的疗效，结果表明，单孔LRYGB是一种安全可行的技术，并具有出色的美容效果，但单孔手术组有20%的患者在术中使用了额外的穿刺孔。这说明在保证安全的情况下减孔是可行的，但是过度追求减少穿刺孔，不仅对手术的学习曲线和操作技术有较高的要求，也可能会带来严重的术后并发症。因此，精准LRYGB的要求是避免盲目减孔，通常可采用5孔法或6孔法，根据术中需要，在保证安全的前提条件下，适当增孔或减孔。

2.术中精确测量胃小囊的大小、小肠旷置长度和吻合口的大小：减重代谢手术后复胖是肥胖外科医生需要面对的一大难题。有研究表明，LRYGB术后的胃小囊的长度、体积大小及胃空肠吻合口的直径与术后体质量减轻呈负相关。Riccioppo等研究了LRYGB术后胃囊大小与胃排空速度的关系，发现体积<30 ml的胃小囊，胃排空速率更快；而胃囊排空加速与更高的体质量减轻维持率以及后期随访中更好的食物耐受性有关。胃空肠吻合口的大小与术后体质量减轻及术后复胖也有着密切的关系。Ramos等对128例接受了LRYGB手术的患者进行了2年随访，结果显示，与大吻合口组（45 mm）相比，小吻合口组（15 mm）术后2年的BMI降低得更多。

另外，人体的小肠长度差异很大，术中精准测量小肠的长度，确定合适的胆胰支及营养支长度是精准LRYGB操作的要点之一。一项针对术中旷置小肠长度的Meta分析显示，胆胰支和营养支的长度相加在100~200 cm之间时，LRYGB可以达到最佳的手术效果。Smelt等对比了不同长度的胆胰支对体质量减轻、术后胃肠道并发症及维生素缺乏的影响，研究结果显示，150 cm的胆胰支与LRYGB后2年更多的多余体质量减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）和总体质量减少百分比（percentage of total weight loss，%TWL）相关。然而，更长的胆胰支伴随着腹泻和脂肪泻的增加，严重影响患者术后的生活质量。但是在高BMI的患者中，长胆胰支可能带来更好的术后效果。Eskandaros和Abbass在BMI为40~50 kg/m2的患者中，开展了一项对比标准胆胰支长度（50 cm）与长胆胰支长度（100 cm）LRYGB术后效果的研究，发现长胆胰支的应用有助于在较长时间内实现更高的体质量减轻，并且能够更好地缓解高BMI患者的糖尿病、高血压和血脂异常等肥胖相关合并症。

精准LRYGB术要求术中测量小肠长度，先上翻大网膜和横结肠，确定Treitz韧带位置，后用长25 cm的无弹性布带自Treitz韧带沿肠系膜侧肠壁测量空回肠长度至回盲部。通过测量小肠的总长度，根据旷置30%的原则重新调整Roux肠袢的长度。精准测量所需旷置的小肠长度，以便在达到最佳减重效果的同时，可尽量避免营养不良等并发症的发生。例如胆胰支长度可为25~50 cm，Roux肠袢长度可为125~175 cm：如果BMI为28~55 kg/m2，Roux肠袢长度为125 cm；BMI>55 kg/m2则Roux肠袢长度为150 cm；同时合并2型糖尿病者，Roux肠袢长度相应增加25 cm。

同时，精准LRYGB要求胃小囊体积大小为15~30 ml，在制作胃小囊时可先经口置入专用的38Fr胃校准导管，在食管胃结合部开始距离胃小囊末端约10 cm处，在胃校准导管的导引下，置入直线型切割吻合器，紧贴胃校准导管作为指引，向贲门底方向切割完成15~30 ml胃小囊的创建。同时在完成胃空肠吻合时，若使用圆形吻合器建议使用不超过25 mm的吻合器，使用直线型吻合器时建议注意钉仓前端刻度，闭合时仅用前端15~20 mm闭合，确保吻合口直径在1~2 cm之间。

3.术中尽量避免切断血管、及时彻底止血：有研究显示，肥胖代谢外科手术中出血与术后并发症风险增加相关。而术后出血是LRYGB术后早期最常见的并发症之一。术后出血患者更容易出现不良结局，如更长的住院时间、更高的术后30 d病死率以及更高的术后并发症发生率。因此，精准LRYGB术要求中操作应遵守生理解剖构造，尽量避免切断血管；对于吻合口需检查有无出血，若发现出血时要及时彻底止血。

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