文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(4)
减重代谢手术治疗肥胖及糖尿病等代谢综合征已经成为近年来的临床热点，如何选择适合的术式是临床应用的一大难点。
2013版的美国减重代谢外科协会（ASMBS）临床指南中介绍的减重代谢术式主要包括胆胰分流-十二指肠转位术（BPD-DS），腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB），腹腔镜胃旁路术（LRYGB）以及腹腔镜袖状胃切除术（LSG），减重代谢手术的术式选择首先要熟悉这些手术的具体适应证以及禁忌证。
其次，术式选择还要考虑患者的病情（包括体质指数，合并代谢综合征以及糖尿病程度）、患者的家庭及社会经济地位（完成术后随访的能力，对切割胃以及潜在风险的理解能力以及本人的意愿）、患者的家族史以及疾病史（胃癌高危人群需要慎重选择LRYGB；患有反流性食管炎的患者需要慎重考虑LSG）以及术者自身因素。
随着减重代谢外科的发展，各术式的缺陷、特别是长期并发症被发现，如LRYGB后贫血和溃疡发生率高、胃癌风险大以及术后患者需要按时补充维生素和定时随访；而LSG虽风险更低，但降糖效果以及长远的减重效果要逊于LRYGB，这对术者如何平衡获益和风险提出了挑战。减重代谢手术术式选择相关联的因素有很多，既要按照病情需要，同时又要尊重患者的选择，术式不仅仅有减重降糖效果，手术导致的胃肠道改变还会带来副作用，因此还需要兼顾术后的外科相关并发症以及营养并发症。
综合考虑各种相关因素并尽量做到个体化手术是减重代谢手术的最终目标。
减重代谢手术治疗肥胖与糖尿病等代谢综合征已经成为近年来的临床热点。经过半个世纪的发展，有关其减重的理论依据已经研究多年，多项研究也证实手术减重效果远远优于节食运动等生活习惯改变。近十年来，减重手术用于治疗2型糖尿病的报道越来越多。
2010年中国发表了减重手术治疗2型糖尿病内外科专家共识，2016年国际上由49家不同的糖尿病组织联合发布了手术治疗2型糖尿病的共识。尽管减重代谢外科学的发展、术式的进步以及临床数据的丰富均为优化术式选择方案提供了参考，但目前如何选择适合的术式仍是减重代谢外科临床的一大难点。
一、减重代谢外科术式介绍
减重手术治疗肥胖与糖尿病经历了半个世纪的探索，其发展过程中产生了许多的减重术式。但时至今日，减重代谢手术的术式已逐渐归于统一。
在2013版的美国减重代谢外科协会（American Society for Metabolic & Bariatric Surgery，ASMBS）临床指南中介绍的减重代谢术式主要包括：胆胰分流-十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS），腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB），腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）以及腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）；在中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）2014年发布的肥胖和糖尿病外科治疗指南中，推荐的减重代谢术式主要为LRYGB和LSG。
减重代谢手术的术式选择首先要熟悉这些手术的具体适应证以及禁忌证等。
1.腹腔镜胃旁路术（LRYGB）：
LRYGB是经典的减重术式，1960年代美国的Mason和Ito首先描述了该手术。LRYGB曾经广泛用于绝大多数的重度肥胖患者，目前更多用于糖尿病患者的手术；对于有烟酒嗜好，有胃溃疡史或者有胃癌家族史，以及不能严格按要求补充维生素和微量元素的患者需慎用该术式。
LRYGB技术要点是在贲门下方做成一个15 ~ 30 ml的小胃囊，然后在屈氏韧带以下20 ~ 50 cm离断空肠，形成胆胰支，把远端的空肠和胃小囊进行吻合，形成食物支，空肠行侧侧吻合，然后关闭系膜裂孔。胃旁路手术经历50年的发展，目前依然是减重代谢手术的'金标准' 。
在发展过程中LRYGB也经历了一些变化，如延长了食物支，从而被称为长臂胃旁路术；在亚洲地区依据后肠学说，为达到降糖目的，一般延长胆胰支至100 cm。LRYGB的减重效果比较理想，多余体质量减少率（percentage of excess weight loss，%EWL）在70%左右，对2型糖尿病的完全缓解率在84%左右。
LRYGB的主要并发症主要包括：
（1）手术相关的并发症：出血，瘘（漏），内疝和肠梗阻等；
（2）长期外科并发症：吻合口溃疡，吻合口狭窄，胃囊扩张和吻合口扩大等；
（3）营养并发症：贫血，维生素缺乏，脱发和钙缺乏等；
（4）其他并发症：神经病变和厌食症。笔者团队自绘手术示意图见图1。
图1 腹腔镜胃旁路术（LRYGB）
2.腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：
LSG近年来才成为独立的减重术式。LSG是近年来增长最快的减重术式，主要的选择适应证包括：减重为主要目的，或者合并糖尿病时间较短。由于LSG术后会有反流性食管炎的症状，因此禁忌证主要包括中重度的反流性食管炎。
在20世纪90年代以前，LSG是作为极重度肥胖的患者第一步手术；在初步减重以后，提高手术耐受性，第二步再做LRYGB或者BPD-DS。在20世纪90年代以后，发现大多数接受LSG的患者减重效果理想，70%患者不需要再做二期手术，逐渐被接受为独立的减重术式。
最近的5年LSG成为减重主流术式。该手术的技术要点是从距幽门2~6 cm处切割胃大弯和胃底，一般经口在胃内放置校正管（bougie），以确保保留的胃小弯通畅，在LSG的专家共识中建议选用32~38 Fr的校正管。该术式操作简单，对体质量和血糖控制的效果也较为理想（%EWL在60%左右；对2型糖尿病的缓解率在63%左右）。
LSG的主要并发症包括：
（1）手术相关并发症：出血、瘘（漏）和狭窄；
（2）外科并发症：切缘溃疡和反流性食管炎等；
（3）维生素缺乏：维生素B12、钙、铁及微量元素缺乏等。
笔者团队自绘手术示意图2。
3.胆胰分流-十二指肠转位术（BPD-DS）：
Scopinaro于1991年推荐胆胰分流手术（biliopancreatic diversion，BPD）用于减重目的。该手术目前所占比例较少，主要用于一些极重度肥胖，由于该术式的营养并发症较多，贫血，低蛋白，肝功能衰竭等，因此该手术没有在亚洲获得推荐。
该手术步骤主要包括：远端胃大部切除，从远端回肠和近端胃进行吻合，肠肠吻合口距回盲瓣50 cm。针对BPD的并发症，有作者报道了十二指肠转位手术（duodenal switch，DS）。该手术是先做一个袖状胃切除，从十二指肠球降结合部离断十二指肠，远端回肠与十二指肠近端吻合，肠肠吻合口距回盲瓣50 ~ 100 cm。
该两种术式由于都缩小胃容积，旷置了绝大多数的小肠，营养吸收的肠管比较短，只有50 ~ 100 cm，所以一般把该两种术式归为一类。该类术式的减重效果突出，%EWL可以达到90%以上，2型糖尿病的完全缓解率可以达到98%，对其他代谢综合征的缓解率也十分理想。
该类术式的并发症也十分显著：
（1）手术相关并发症：出血、瘘（漏）、梗阻和内疝等；
（2）营养并发症：贫血、低蛋白血症、肝肾功能衰竭、维生素缺乏和低钙血症等；
（3）外科并发症：吻合口溃疡、倾倒综合征和残胃癌等等。
4.其他术式：
没有一种减重手术是完美的，因此不断涌现出现的术式。由于目前LSG被广泛接受，在LSG的基础上增加空回肠的相关术式成为新的探索，但是尚有待进一步的随访研究。也有术式被渐渐淘汰，如近几年来LAGB的应用大幅度减少，国内已基本弃用。
二、减重代谢外科术式选择需要考虑的因素
选择减重代谢手术方案要考虑的问题包括减重降糖效果、手术后可能发生的短期长期并发症以及患者的自身需求与承受能力等。所有需要考虑的因素都可能影响减重降糖效果，或增加术后并发症发生率及潜在的风险。下面对术式选择需要考虑的具体因素进行详细阐述。
1.患者的病情：
包括患者的体质指数（body mass index，BMI），患者合并的代谢综合征的情况以及患者的糖尿病程度（用药，病程及控制情况）等。BMI在大多数的指南里是能否手术的底线，CSMBS 2014年公布的指南里明确，对于BMI > 27.5 kg/m2、达到肥胖诊断标准的患者可以考虑施行减重代谢手术。
大多数的文献报道，BMI> 30 kg/m2的患者中LRYGB的减重效果优于袖状胃切除，两者之间差异没有统计学意义；而对于超级肥胖的患者来说，LRYGB的减重效果优于LSG。
如果患者的主要目的为治疗2型糖尿病，则还需要考虑患者的糖尿病程度，包括患者病程（病程越长的患者糖尿病缓解率低于短程糖尿病者）、用药情况以及胰岛细胞功能的客观指标（如C-肽和HbA1c）。
研究发现，联合使用胰岛素与口服药的患者术后缓解率低于单纯的口服药组。一般来说对于重度肥胖糖尿病患者同时合并有严重的高胰岛素血症，无论是LSG还是LRYGB降糖效果都是比较理想的，两者差异没有统计学意义。
值得注意的是，BMI常常是术后糖尿病缓解与否的重要因素，Lee等报道，对于BMI < 30="">
同时可以ABCD评分[A即年龄（age），B即BMI，C即C-肽，D即病程（duration）]预测糖尿病缓解率。在缓解代谢综合征等方面的效果比较来看，LRYGB对于降低血脂以及睡眠呼吸暂停等缓解效果优于LSG。
2.患者的家族史以及疾病史：
减重代谢术式的选择除了要考虑手术效果与并发症，还需要考虑到解剖结构的改变可能带来的长远的潜在风险。
由于LRYGB保留了旷置的大胃囊，在手术以后不能进行胃镜检查，因此，家族史中有胃癌患者，或自身有胃癌前期疾病（萎缩性胃炎，慢性溃疡及幽门螺旋杆菌感染等）的患者，需要慎重选择LRYGB。
LSG术后会增加食管反流的症状以及食管炎，故对于合并有反流性食管炎的患者需要慎重考虑LSG。术前详细的问卷以及排除食管裂孔疝就成为必需步骤。
3.患者的家庭及社会经济地位：
减重降糖效果除了与患者自身的病情有关外，与患者是否能按时随访也有关。国内肥胖患者LRYGB术后贫血和术后溃疡等并发症的发生率较高。
术后按时随访除了可长期监控患者的体质量和血糖变化外，还可以及时发现溃疡及贫血等并发症，开展补充维生素等辅助治疗以预防贫血及脱发等。然而，患者的收入、文化程度、居住地到医院的距离以及医院是否有多学科团队的支持都会影响患者术后是否能定期随访。
由于国内随访意识薄弱，患者需要被反复教育，尤其对于低收入患者来说定时复查有一定困难。此外，患者的文化水平和经济地位也会影响患者对切割胃以及潜在风险的理解能力，患者的意愿是我们决定术式的时候需要考虑的因素。
4.术者自身因素：
除了客观存在的病情以及患者的需求以外，选择术式时还需要考虑到术者自身的安全性以及能力所及。医院规模、术者病例数的积累以及学习曲线的过渡都会影响到患者术后并发症的发生率。
不可否认的是，LSG受到大规模的推崇和手术操作简单有关，但是LSG的手术并发症主要是瘘（漏），一旦发生处理起来相当困难；因此需要根据术者自身的能力，结合对患者随访的条件和多学科提供的支持等因素综合考虑。
三、减重代谢手术的探索
减重代谢手术发展到一定阶段，就会出现新的术式，一方面随着时间的推移外科医生会发现不同术式的缺陷，特别是长期并发症；另一方面是由于术者在施行手术过程中发现可以改进的地方或发现新的理论依据。
如近些年来在对LRYGB的认识逐渐完善的过程中，发现国内肥胖患者术后贫血和溃疡等并发症发生率较高，且由于旷置的大胃病变后检查困难，增加胃癌漏检风险；而LSG虽然具有手术操作简单、术后维生素缺乏率低及相对长远并发症少的优势，但是其降糖效果以及长远的减重效果不及胃旁路术，临床医师在获益和风险的平衡中需要做出取舍。
此外，近些年来不断有新的术式出现。Kasama等2009年报道了LSG加十二指肠空肠Roux-en-Y吻合，是DS的改良，减重和降糖效果都比较理想，潜在的益处是没有旷置的胃囊，对于胃癌高发的日本患者来说无疑降低术后风险。
国内梁辉等改进了类似的手术术式，在LSG的基础上加做空肠旁路术，并进行十二指肠空肠袢式吻合（stomach intestinal pylorus sparing，SIPS），也取得了较好的降糖效果。此外，王恺京等报道了空回肠侧侧吻合旁路术的动物实验，Huang等报道在胃折叠的基础上加可调节胃绑带也取得了理想的减重降糖效果。
在胃旁路的基础上在小胃囊上加绑带的研究早前就有相关报道，但是没有收到广泛的关注。迷你胃旁路术（mini-bypass）有报道降糖效果类似于LSG及LRYGB，但是其并没有完全避免LRYGB潜在的风险（胃癌、溃疡和贫血等）。
没有一种手术能够适合所有的患者，也不是只要重度肥胖就适合任何一种术式。即使是现在逐渐淘汰的LAGB手术，以及病例数较少的胃折叠手术均有其存在的价值。
减重代谢手术方式选择相关的因素有很多，既要按照病情需要，同时又要尊重患者的选择与考虑；不但要考虑手术减重降糖效果，还要考虑术式改变胃肠道带来的副作用，需要兼顾术后的外科相关并发症以及营养并发症的监控。尽量做到个体化手术，以期达到患者利益最大化是减重代谢手术的最终目标。
参考文献【略】
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