重症肝炎，西方最早称爆发型肝炎(fulminant viral hepatitis)，是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝功能衰竭。肝炎患者合并妊娠，由于妊娠期间肝脏的负担明显加重，若肝炎患者合并妊娠，那么在原有肝病基础上更易诱发重型肝炎。妊娠合并重症肝炎(fulminant viral hepatitis in pregnancy，FVHP)病情进展迅速，病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一。
病毒性肝炎的致病病毒包括甲型(hepatitis A virus, HAV)、乙型(hepatitis B virus，HBV)、丙型(hepatitis C virus，HCV)、丁型(hepatitis D virus，HDV)、戊型(hepatitis E virus，HEV)五种，此外经输血传播的病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染也可导致重症肝炎。中国约9.57%人口感染乙型肝炎病毒，所以85%重症肝炎与乙型肝炎病毒感染有关。妊娠合并重型肝炎病情恶化呈不可逆转趋势时，可导致患者死亡。由于妊娠合并重症肝炎患者临床表现及体征方面存在非特异性，早期诊断存在一定困难，此外因病例不集中，在产科方面没有获得成熟经验，在终止妊娠时机、分娩方式、麻醉方式以及是否切除子宫方面，大部分学者颇有争议，迄今为止，妊娠合并重症肝炎仍是围产医学及肝病领域中亟待解决的问题。
一、妊娠合并重症肝炎临床表现特点
妊娠合并重症肝炎患者的临床表现具有非特异性，常常导致临床医师未能早期识别，延误抢救时机，因此加强对妊娠合并重症肝炎的识别意识，能够提高此类患者救治成功率。
妊娠合并重症肝炎病情进展迅速，可发生于妊娠各期，但因妊娠晚期肝脏负担加重，发生于妊娠晚期更为常见。患者多有肝炎病毒感染史，其症状主要表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、尿黄等；体征上主要有皮肤及巩膜黄染、肝脏缩小、肝臭、腹水等；因凝血功能障碍，患者有出血倾向，可见皮肤出血点、瘀斑、黏膜出血、阴道出血等；妊娠合并重症肝炎患者病情进展常伴随肝性脑病或肝昏迷、中毒性肠麻痹，出现其他并发症如肝肾综合征、产后出血，弥漫性血管内凝血、感染等，以上并发症常导致重型肝炎孕产妇死亡；并发症越多，孕产妇生存率越低。
结合实验室检查，才能对妊娠合并重症肝炎作出正确诊断。根据其病理生理变化，其血液检查结果主要表现在以下几个方面：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，主要反应肝脏细胞受损程度，其中以丙氨酸转氨酶更为敏感；反应肝脏排泄、代谢及解毒功能受损程度主要体现在血清总胆红素升高，大于171 μmmol/L，血清总胆汁酸升高，血氨升高；肝脏合成功能受损，主要表现为白蛋白、血清总胆固醇降低，凝血因子缺乏使凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低，小于40%；血清胆碱酯酶降低。有研究提出，当血清总蛋白小于48 g/L，白蛋白小于22 g/L，总胆固醇小于2.0 mmol/L，凝血酶原活动度小于30%时，提示预后不良；肝脏是维持血糖的重要器官，当肝脏细胞大量受损时，血糖降低。
妊娠合并重症肝炎的另一个重要标志为“胆酶分离”，当肝脏细胞轻度受损时，转氨酶随肝细胞受损程度加重而升高，当大部分肝细胞坏死，血清转氨酶即下降，而肝脏代谢功能降低使胆红素进一步升高，出现胆酶分离现象；当重症患者合并肝肾综合征时，肌酐及尿素氮升高，肌酐升高时提示预后较差；合并感染时白细胞、C-反应蛋白升高；白细胞升高也是影响预后的因素之一；影像学上主要是超声提示肝脏缩小，大量腹水，可合并脾脏肿大。
妊娠合并重症肝炎的孕妇全身一般情况较差，导致胎儿病死率升高，死胎发生率达20%，早产发生率33.3%，胎儿窘迫发生率27.7%，均高于正常妊娠。因此当肝炎孕妇出现有以下症状时诊断为妊娠合并重型肝炎，消化道症状、血清总胆红素>171 μmmol/L、出现肝臭、肝脏缩小、肝功异常、胆酶分离、白蛋白/球蛋白比例倒置，凝血功能障碍、出血倾向，肝性脑病症状，肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
二、妊娠合并肝炎分度的重要性
要对妊娠合并重症肝炎患者作出正确诊断，给予正确的判断与治疗方案，就需要了解妊娠合并肝炎的分度，通过鉴别、分度，给出个体化治疗，对控制病情的加重，分析病情演变的结局提供依据。肝炎分度标准见表1。
当在表1内容基础上出现凝血酶原活动度<40%，同时总胆红素>171 μmmol/L考虑肝衰竭即重型肝炎。根据分度，及时控制病情，进行综合治疗，为抢救成功提供保障。
三、与之混淆的疾病有哪些?
妊娠合并重症肝炎患者临床表现及症状具有非特异性，因此对其进行及时正确的诊断仍然存在一定困难，在一些影响肝脏功能如妊娠期急性脂肪肝、重度子痫前期、妊娠期糖尿病酮症酸中毒等疾病中极其容易混淆。它们各有其特点与重点，抓住各种疾病的特点加以鉴别，对诊断与治疗会有极大的帮助。鉴别诊断见表2。
对于病情复杂的案例，需要进行症状、体征、相关血清学与生物物理指标进行分析，对其预后与转归的判断影响很大。
四、治疗策略
治疗妊娠合并重症肝炎患者，存在极其大的难度，尤其是基层医院，在硬件与专业治疗不足的情况下，建议及时尽早转至有救治危重症孕产妇条件的医院实施救治。
在治疗上，首先加强支持治疗。绝对卧床，密切监护；低蛋白饮食，改善后可给蛋白20 g/d，渐至30~50 g/d。补充热量，每天热量葡萄糖可给300~400 g；维持水电解质及酸碱平衡，每日入量2000 ml，伴腹水、浮肿者，入液量应量出为入(尿量+1000 ml)。限Na，氯化钠摄入量3~5 g/d，腹水多者不给或<0.25 g/d；补充维生素c、b、k、a、d，atp、辅酶a等；白蛋白及血制品的应用；镇静(只限于患者烦躁时用)：地西泮10="" mg肌内注射，或东莨菪碱0.3~0.6="">
其次要清除和抑制肠道有毒物质的产生和吸收。灌肠或导泻清除肠内积食或积血，口服或鼻饲50%硫酸镁或20%甘露醇。改变肠道pH值：乳果糖10~30 ml，2次/d口服。可予食醋10 ml+生理盐水1000 ml，灌肠；抑制肠道细菌生长：益生菌。
还有脱氨治疗，可予25%精氨酸40~80 ml加入葡萄糖液中静滴；或28.75%谷氨酸钠20~40 ml，加入葡萄糖液中静滴；或31.5%谷氨酸钾20 ml,加入葡萄糖液中静滴；或门冬氨酸钾镁20 ml，加入葡萄糖液中静滴；或乙酰谷酰胺1.0 g，加入六合氨基酸或葡萄糖液中静滴。
在护肝退黄方面：可予高血糖素-胰岛素-葡萄糖，以防止细胞坏死促进细胞新生：高血糖素1~2 mg、胰岛素6~12 U加入10%葡萄糖500 ml静滴；可予门冬氨酸钾镁40 ml加入10%葡萄糖500 ml促进肝细胞再生，降低胆红素；注射用还原型谷胱甘肽1.2 g加入10%葡萄糖250 ml静滴，可减轻肝损，促进干细胞修复，解毒；可予多烯磷脂酰胆碱20 ml加入10%葡萄糖20 ml静脉注射；复方甘草酸苷片120 mg加入10%葡萄糖250 ml静脉滴注。
目前，抗病毒治疗是大家关注的焦点，有报道提出，拉米夫定孕期应用较安全，应用拉米夫定100 mg/d成功治疗妊娠合并重型肝炎，可减少潜在的肝移植需求，并可减少不必要的妊娠中断。
凝血功能障碍防治方面，需要及时补充凝血因子，输新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K1等。DIC患者可酌情使用低分子肝素，但产前4 h至产后12 h内不易应用。
关于防治肾功能衰竭，要严格限制入液量，呋塞米60~80 mg静脉注射，必要时2~4 h重复1次，2~3次无效后停用，盐酸多巴胺注射液20~80 mg或654-220~60 mg静滴，扩张肾血管，改善肾血流，防止高血钾，避免应用损害肾脏药物。
在外科治疗方面，肝移植、胎肝干细胞移植、门体分流术和堵塞也是大家所关注的。肝移植对许多目前尚无其他满意治疗方法的慢性肝病来说是一种公认的有效治疗方法，但由于涉及到肝源、手术风险、免疫抑制剂的使用、经济等问题，使该项治疗的应用受到限制。胎肝干细胞移植克服了上述缺点，且对终末期肝硬化患者有良好疗效。Khan等通过对动脉注入胎肝干细胞的25例终末期肝硬化患者的研究发现，干细胞可为肝细胞恢复活力提供原料，无一例患者再发生肝性脑病，临床症状和实验室指标得到改善，6个月后平均MELD评分下降。门体分流和堵塞可采用介入疗法或直接手术的方法，永久性或暂时堵塞门体分流管道或缩小管径以减少分流，可改善肝性脑病，降低血氨。
五、妊娠合并重症肝炎的产科处理
1. 妊娠早期：因妊娠期肝脏负担加重，妊娠合并重型肝炎预后较差，且不利于胎儿生长发育，一般建议适当治疗后终止妊娠。
2. 妊娠中晚期：重症肝炎经积极治疗24~48 h后迅速终止妊娠。因母儿耐受力极差，过度的体力消耗可增加肝脏负担，且肝昏迷难以配合分娩用力，分娩方式以剖宫产为宜；麻醉方式一般选择气管内全身麻醉，但气管内全身麻醉药物代谢慢，术后残留多，需要较长时间的支持治疗。有学者报道妊娠合并严重肝脏疾病的剖宫产手术，麻醉宜选择局部麻醉减轻肝脏损害。手术切口多选择腹部正中纵切口，术中探查肝脏，冲洗腹腔，留置腹腔引流管。术中是否同时行子宫切除问题目前存在争议，术中宫腔出血及感染情况决定是否保留子宫，需切除子宫者以子宫次全切除更为合适。保留子宫者术中可放置Bakri止血球囊，对预防产后出血有较好疗效。
3. 产褥期：产褥期转至重症监护室监护，注意休息及营养，应用对肝脏功能损害较小的广谱抗生素预防及控制感染；患者病情较重，一般不宜哺乳，应及早回奶，可口服生麦芽或乳房外敷冰片芒硝。
总之，妊娠合并重症肝炎是一种病因与病情极其复杂的疾病，当临床医师了解并掌握了该病临床的复杂性与治疗对策，及早发现、及早转运，同时给予综合处理，短期内控制多种器官功能障碍，其预后与转归仍然是有前景的。
来源：产科急救在线
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