李小毛，教授，主任医师，博士，博士生导师，中山大学附属第三医院妇产科主任，中华围产医学学会常务委员，广东省医学会围产医学分会主任委员，广东省优生优育协会围产保健专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员，广东省医学会妇产科学会常务委员，广东省妇女保健学会常务理事，广州市妇女儿童工作委员会委员，广州市危重症孕产妇救治专家。《中华围产医学杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产进展》、《中国现代手术学杂志》、《妇产科时讯》、实用医学杂志》、《广东医学》编委。
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本期摘要
我国是肝病大国，妊娠合并重症肝炎是比较常见的疾病。妊娠合并重症肝炎的特点是发病急、病情进展快，临床症状复杂，病死率较高。由于肝脏功能复杂，因此失代偿后临床症状复杂，比如疾病时肝脏不能合成凝血因子会出现凝血功能障碍甚至DIC；还可以出现感染，包括胆道感染、腹腔感染、肺部感染、产褥感染等；或出现急性肾功能衰竭肝肾综合征，肝性脑病，中毒性鼓肠、水电解质紊乱等。因此病死率曾可达80%，目前经过积极救治，病死率有了大幅度的下降，可达20%-30%。
这个疾病为什么有这么高的死亡率呢？主要原因还在于疾病本身复杂危重，如果出现大量的肝细胞坏死萎缩，基本上很难救治成功。
但是通过大量的病例回顾性研究，仍发现在某些方面我们可以更加完善，比如：尽早识别这个疾病；进行规范化的产科处理。对于妊娠合并重症肝炎，我们可以进行如下综合治疗：
一、严密监测：
1.血压、心率、呼吸、血氧饱和度；
2.强调中心静脉压的监测，因为此类患者常血容量不足，要依据中心静脉压来调整补液速度及补液量；
3.每小时尿量；
4.24小时出入量；
5.检验指标：电解质酸碱平衡、凝血功能、转氨酶、白蛋白、总胆红素等，病情危重时需要每日监测3-4次，病情如逐步缓解，则监测时间间隔逐渐延长，可每日2次、1次、隔日1次、几日1次等；
6.胎儿宫内情况监测。
二、精心护理：
1.专人护理记录；
2.绝对卧床休息，节省体能；
3.精神鼓励，减轻病人心理负担；
4.饮食：如米汤、鲜桔汁等；
5.强调口腔护理：患者常通过剖宫产终止妊娠，术中通常为全麻，如果口腔护理做的不好，则易引发口腔局部炎症，在剖宫产术后引发肺部感染，可能使病情加重；
6.管道护理：包括腹腔引流管、尿管、中心静脉插管以及监护系统等；
7.补液顺序及速度：补液顺序要依据患者目前存在的主要问题来确定：比如是尿量减少为主？凝血功能障碍为主？低蛋白血症为主？还是钾低为主？或是肝功能障碍为主？来不断调整补液顺序及速度。
三、加强支持对症治疗：
1.纠正低蛋白血症：提倡白蛋白输注，可以中和内毒素、提高胶体渗透压、或促进肝细胞再生等，可以每日2-4瓶；
2.保持水电解质及酸碱平衡；
3.纠正低血糖；
4.对症处理。
四、改善肝功能、促进肝细胞再生
必要时可使用3种护肝药物治疗，促肝细胞再生药物的疗效有待商榷，可以选择性地使用以辅助治疗，延缓病情进展。
五、积极防治并发症
1.出血与DIC：
注意补充凝血因子：根据凝血功能结果选择使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等；并防止消化道出血（可使用洛赛克）。
2.肝性脑病：
清洁肠道与改变肠道pH值（杜秘克）；抑制肠道菌丛生长和易位（新霉素或甲硝唑）；降血氨（精氨酸、乙酰谷酰胺、阿波莫斯）；纠正氨基酸失衡。
3.肝肾综合征：
要有计划地输注液体，限制液体入量，扩张肾血管，改善肾血流，保护肾功能，利尿，必要时透析。
4.感染：
要注意无菌操作，有计划地足量使用广谱抗生素，必要时使用丙种球蛋白。
5.其他治疗：
包括免疫治疗：短期使用肾上腺皮质激素；人工肝治疗及肝移植。
六、产科处理
分娩是病情急剧变化的转折点。不规范的产科处理将进一步加重病情，造成患者不可逆转的病情恶化，甚至直接导致患者死亡。恰当的产科处理可以减轻产后病情加重的程度，改善妊娠合并重症肝炎患者的预后。根据对以往患者的救治情况，有以下经验与大家分享。
1.早期识别与转运方法：
我们在临床中发现，大约有90%的重症肝炎孕妇在发病前一周曾有乏力、纳差等表现，产科医生要引起重视，要了解既往有无肝病病史，并定期检查肝功能，及早识别这一疾病。还要强调对有重症肝炎倾向的孕妇，如有中度肝炎甚至有轻度肝炎者就在分娩前转运到有救治条件的医院救治，而并不是明确重症肝炎诊断后再考虑转诊，这时常常病情严重，治疗效果也很差。患者分娩后常常病情急剧加重，因此强调分娩前转运的重要性。
2.中晚期妊娠终止妊娠的时机：
（1）经积极治疗与严密监测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、转氨酶及其它明显异常的指标和生命体征相对平稳24-48小时后；
（2）临产；
（3）经积极治疗病情无好转，出现威胁孕妇生命安全的并发症，如胎盘早剥等；
（4）胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。
3.分娩方式的选择：
多数学者倾向于选择剖宫产终止妊娠，阴道分娩仅适用于经产妇已临产、宫颈条件好、估计短时间内可结束分娩者。研究表明，剖宫产患者死亡率比阴道分娩明显下降。剖宫产术前应做好术前准备，通过治疗使患者明显异常的指标和生命体征等维持在相对稳定的水平，术前不使用镇静药，做好新生儿窒息的抢救准备工作等。手术建议选择腹部纵切口，有利于手术视野的暴露，利于子宫切除、腹腔冲洗及术中探查肝脏等。
4.子宫切除的指征：
术中子宫切除与否应根据病情，如有子宫切除的指征者应果断行子宫切除，以防止出现致命性产后出血。术前谈话应告知对患者进行剖宫产时有子宫切除的可能，切除子宫的指征：
（1）经产妇已有健存子女者；
（2）新生儿出生时健康状况良好者；
（3）凝血功能严重障碍或子宫收缩乏力，术中子宫出血量多，经短期保守治疗无明显效果者。
子宫切除时原则上选择子宫次全切除术，可避免下推膀胱过程中引起静脉丛损伤和出血，出血与损伤少，手术时间短。
5.术中探查肝脏，对预后进行初步评价，肝脏明显缩小达1/3以上者，预后差，死亡率明显增高，可建议行肝移植术。术中建议浸泡及冲洗腹腔，以达到杀灭腹腔内细菌，清除腹腔内毒素，减轻术后发热和术后感染风险。可留置腹腔引流管3-7天。术后注意阴道冲洗预防感染。
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