当脑梗死遇上卵圆孔未闭，怎么办？

脑梗死是一个非常常见的疾病；在普通人群中，大约每4个人就有1个存在卵圆孔未闭。

那么，当脑梗死患者发现卵圆孔未闭，应该抗凝治疗？抗血小板治疗？还是手术封堵这个未闭的卵圆孔呢？

答案：如果经过心脏科和神经科医生综合评估，认为脑梗死是由卵圆孔未闭所致，如果获益高于风险，那么就该介入进行卵圆孔封堵。

对于卵圆孔未闭的药物治疗，抗凝和抗血小板同样有效。

吴川杰说

2017年，NEJM连发3项大型研究，改写了卒中合并卵圆孔未闭的临床治疗原则。

在2021年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南，第48页对脑梗死合并卵圆孔未闭做出了4条推荐，同时列出了一个治疗流程。说实话，我个人觉得这个推荐说的相当含糊，临床可操作性不强。

2020年，美国神经内科学会（ANN）更新了2016年的《卒中合并卵圆孔未闭的二级预防指南》，该指南专门针对这个问题做出了推荐，可操作性好，临床参考意义更大，具体推荐如下：

• 对于考虑进行卵圆孔封闭治疗的患者，临床医生应该进行全面的检查，排除引起卒中的其他病因。（level B）

• 如果患者发现了其他引起卒中的病因，不应该常规推荐卵圆孔封闭治疗。（level B）

• 临床医生应该告知患者，卵圆孔未闭很常见，普通人群中大约4个成年人中就有1个存在卵圆孔未闭，并且判断卒中是否是由卵圆孔未闭所致有难度。对于选择的患者，卵圆孔封闭治疗有可能减少卒中复发的风险。（level B）

• 对于年龄小于60岁的卵圆孔未闭患者，如果考虑卒中为栓塞所致，同时没有发现引起卒中的其他原因，临床医生在平衡获益（5年内卒中复发绝对风险降低3.4%）和风险（每年房颤的绝对风险增加0.33%）后，可以推荐进行卵圆孔封闭治疗。（level C）

• 如果患者选择药物治疗而不是卵圆孔封闭治疗，临床医生应该推荐进行阿司匹林等抗血小板治疗或抗凝治疗。（level C）

其实，卒中合并卵圆孔未闭的治疗逻辑很简单，如果考虑卒中是由卵圆孔未闭所致，那么就推荐治疗，同时还要考虑到患者个体化的风险和获益。比方说，如果一个90岁的患者，发现卵圆孔未闭，即使考虑卒中是其所致，那么是否需要介入治疗呢？

至于卒中合并卵圆孔未闭的药物治疗，很多人可能认为因为是栓塞，应该进行抗凝治疗。而事实上是，根据目前的证据，与抗血小板治疗相比，抗凝治疗并没有优势，CLOSE研究表明，抗凝治疗组和抗血小板治疗组脑卒中复发率没有差异。所以，合并卵圆孔未闭的脑梗死患者药物治疗，不是说非要抗凝，抗凝和抗血小板治疗均可选择。