不明原因栓塞性卒中，脑梗的一个新分类

上次咱们重点聊了聊脑梗死TOAST分型中的一些误区，很多临床诊断的所谓“大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型”，其实实际上都是“不明原因型”。

脑梗死的TOAST分型中，不明原因型至少占20%以上，是一大类。

我们知道，TOAST分型中的不明原因型，包括3类人群：

所以，可以看出，不明原因型是一个异质性较大的患者群体，其真实的脑梗死病因一定是多种多样，病因不同，治疗理应不同。异质性的群体不利于研究新的治疗方法。

怎么办呢？

于是2014年，一个国际协作组建议把不明原因型中的“完善了相关检查仍然没有找到明确的病因”单独拿出来。

并且，随着影像技术的进步和认识的深入，根据现有的研究，推测这一些患者的卒中原因多数与栓塞有关。

于是，这一类卒中作为一个新的分类被提出，Embolic strokes of undetermined source，不明原因栓塞性卒中，英文缩写ESUS。

这一新观点发表在2014年的Lancet Neurology（PMID：24646875），目前被学术界主流所认可。

该协作组建议，对这一相对同质性的患者（栓塞→血管闭塞→脑梗死）进行治疗方案的研究，以降低脑卒中复发风险，改善预后。

不明原因栓塞性卒中诊断标准

在上面的这篇文章中，对不明原因栓塞性卒中给出了明确的诊断标准：

诊断“不明原因栓塞性卒中”需要完善的检查包括以下：

不明原因栓塞性卒中是一个相当庞大的群体，十分常见，占所有缺血性脑卒中的17%。即使在不同的研究人群中，这一比例也相当稳定，基本在20%上下浮动。

不明原因栓塞性卒中的可能病因

上面我们已经知道，不明原因栓塞性卒中属于TOAST分型中不明原因型的一个大的亚组。

我们也知道，发生脑梗死，里面肯定是有明确的病因，之所以我们将其称为“不明原因”，这只是意味着我们目前还搞不明白而已。

虽然确切的还不明白，但是目前认为，不明原因栓塞性卒中的可能病因包括以下5大类：

看了上面的这些病因后，大家是不是明白了，原来这一类卒中，无论是斑块脱落导致的动脉到动脉栓塞，隐匿性房颤，还是二尖瓣赘生物，虽然具体机制并无完全相同，但是基本都是和栓塞有关。

这就是“不明原因栓塞性卒中”中的“栓塞性”这三个字的来历。由此与TOAST分型中“不明原因型”中的另外两类相区分。

抗凝还是抗血小板？

话说，大家有没有相关，为什么要把不明原因栓塞性卒中单独分为一类新的卒中？

其根本原因是目前证据推测这一类卒中和栓塞有关，那么其二级预防策略可能就和大动脉粥样硬化型有不同，是不是抗凝治疗效果会更好呢？

基于不明原因栓塞性卒中的概念和其病因推测，RE-SPECT ESUS研究（2019年发表于NEJM，PMID: 3109137）和NAVIGATE ESUS研究（2018年发表于NEJM，PMID: 29766772）探讨了，对于不明原因栓塞性卒中的二级预防，抗凝治疗是不是优于抗血小板治疗？

结果我们知道，这两项研究均表明，与阿司匹林相比，无论是利伐沙班还是达比加群都没有降低不明原因栓塞性卒中再发的风险。

所以，目前指南推荐，对于不明原因栓塞性卒中的治疗是常规的抗血小板治疗，而不是抗凝治疗。具体参见：不明原因栓塞性卒中，抗凝还是抗血小板？（点击即可跳转查看）

吴川杰说

大家有没有看出来，虽然TOAST分型目前仍然广泛使用，但是随着我们对脑卒中认识的深入，TOAST分型已经不能满足临床实践和研究的需要。

一切事物都是不断变化发展的。我常说，医学上从来没有什么历久弥新的概念、理念、治疗……

在上面咱们说的不明原因栓塞性卒中的病因中，大家有没有注意到：

卵圆孔未闭也是不明原因栓塞性卒中的一个可能的病因。

假如，您在临床中遇到了一例青年卒中，经过检查发现存在卵圆孔未闭，最后考虑此次的卒中和卵圆孔未闭有关。

那么，如果按照TOAST分型来进行病因分型，这个患者您会诊断心源性栓塞型？其他明确原因型？不明原因型？

请听下回，卵圆孔未闭合并脑卒中，如何TOAST分型？

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