作者：Sheryl Bourgaize, BSc HHK,1 Genevieve Newton, DC, PhD,1 Dinesh Kumbhare, MD, MSc, FRCPC, DABPMR,2and John Srbely, DC, PhD1
慢性肌肉骨骼疼痛的两种主要形式是纤维肌痛(FM)和肌筋膜疼痛综合征(MPS)。慢性肌肉骨骼疼痛的诊断不一致是一个重要的临床问题，因为MPS经常被误认为FM。这两种诊断的区别很大程度上取决于对FM和MPS中肌筋膜触发点或压痛点的识别。然而，目前还没有针对MPS的标准诊断协议。因此，这导致从事医疗保健的人员诊断FM和MPS不一致。所以，建立敏感可靠的基于原理的诊断标准是肌肉骨骼疼痛领域的当务之急。本综述的重点是讨论FM和MPS在流行病学、临床表现和病理生理学方面的共同和不同的特点。本文将解决卫生保健行业人员诊断之间的不一致性，并提出有纳入基于原理的诊断协议潜力的替代诊断工具。
关键词:
脊椎按摩疗法，肌筋膜疼痛综合征，纤维肌痛，治疗，鉴别诊断
肌肉骨骼疼痛是一种非常普遍的临床症状，影响到总人口的80%，其中10-20%为慢性。脊椎疗法医生（以下简称脊医）在日常工作中最常见的两种慢性肌肉骨骼疼痛包括纤维肌痛(FM)和肌筋膜疼痛综合征(MPS)。据报道，在美国总人口中，FM和MPS的患病率分别为600万和900万。虽然加拿大的具体流行情况尚不清楚，但可能与美国情况相似。据报道，FM在临床的患病率高达15%，而MPS在临床的患病率差异很大，从临床的9%-85%不等，尽管两者在诊断和治疗上存在显著差异，FM和MPS的临床表现非常相似。脊医在慢性肌肉骨骼疼痛的初步治疗中起到重要的作用。FM和MPS的准确可靠的鉴别诊断对于确保患者最佳治疗和预后至关重要。
慢性肌肉骨骼疾病的最大社会负担就是慢性疼痛。鉴于慢性肌肉骨骼疼痛的普遍性，这个病成为加拿大疾病的主要负担之一也就不足为奇，2008年它在加拿大的总经济成本(直接和间接)为58亿加元。同样，2010年美国慢性疼痛造成的年度国家经济负担(医疗费用、误工费、生产力损失)估计为5600亿至6350亿美元。由于诊断不一致，目前文献难以确定FM和MPS的经济负担。估测MPS在一般内科病中占9%的患病率，加拿大MPS的疾病财政负担大概是 5.22亿加元，美国为504 - 571.5亿美元。在美国，仅FM一项的经济负担在12个月(2002-2005)期间估计为每位患者1万美元，导致每年的总成本为600亿美元。
现有文献表明，FM和MPS的诊断准确性和可靠性不足。虽然这两种疾病的临床表现呈现出一些独特的特点，MPS常被误诊为FM。人们造成这一现象的主要原因是肌筋膜触发点(MTrP)和压痛点(TP)在临床表现上的相似性。其他的解释包括缺乏可靠的实验室鉴别诊断，FM和MPS的潜在共同发病率，以及MPS与FM潜在的临床表现的相似性。根据美国风湿病学会(ACR)1990年的标准，先前的研究报告，只有34%的肌肉骨骼疼痛患者能正确诊断出FM。这种较差的诊断准确性是由于人们对1990年ACR诊断标准的认识不一致。虽然多达三分之二的肌肉骨骼疼痛患者被误诊为FM，但那些表现出MPS的患者比例尚未确定。此外，常见的肌肉骨骼疾病，如类风湿关节炎和炎症性脊柱疾病也被误认为FM。FM误诊的这种普遍性提高了对其他鉴别诊断(如MPS)的必要性的认识，这些鉴别诊断可用于表现慢性肌肉骨骼疼痛的患者。
FM和MPS的诊断敏感性和特异性差，是目前慢性肌肉骨骼疼痛研究和临床实践领域的一个重要局限。以往的研究表明，在很大程度上可能是由于对这两种疾病的病理生理学和临床表现的异同点认识不足。这些差异反映了临床治疗的重要差异。MPS在很大程度上是一种局部疼痛，通常进行保守治疗，包括推拿、理疗和锻炼。而FM是一种更为复杂的广泛性疼痛，除了上述保守措施外，通常还需要多学科方法，包括认知行为和心理干预，以及可能包括三环类抗抑郁药或5 -羟色胺再摄取抑制剂的广泛药物干预。
本综述的目的是通过比较FM和MPS的临床表现和病理生理学来解决这一差距。PubMed数据库使用以下关键词进行搜索:“肌筋膜疼痛综合征”、“纤维肌痛症”、“触发点”和“压痛点”。更多与主要关键词结合的词条包括；“分类”、“诊断”、“患病率”、“流行病学”和“临床诊断标准”。其中几篇文章分别使用“慢性广泛性”和“慢性局部性”疼痛等语言来代替FM和MPS。词条列入是根据范围审查的主要目标的相关性来确定的。
这篇综述强调了迫切需要在肌肉骨骼疼痛领域进行研究，以帮助制定客观的、基于原理的标准来正确诊断FM和MPS。对FM和MPS的临床和生理学差异更好的理解，有助于制定客观诊断标准、更好地区分这两种临床常见疾病。鉴于误诊在不必要的医疗检查项目、延长诊断时间、影响患者情绪和预后及增加医疗保健系统负担这些方面的影响，增强对FM和 MPS异同点的认识是肌肉骨骼疼痛诊治领域的首要任务。
肌筋膜疼痛综合征（MPS）的病因和病理生理学目前仍然不明确。目前在医生中流行的共识是，MPS的特征是表达局部性分布的肌肉疼痛，这种疼痛与叫作肌筋膜触发点(MTrP)的可触及的超敏区有关。根据综合假设，MTrPs在肌肉运动终板区域内形成，其病理生理学被认为是由局部大的或重复性的微创伤损伤引起的。局部损伤导致乙酰胆碱的过度释放和运动终板活动的增加，以介导周围肌肉出现一个离散的、可触摸的、超敏的位点。持续的收缩导致一系列的生化反应，包括血管活性成分和炎症因子（如缓激肽）的释放，导致局部肌肉疼痛。同时，持续的末梢区域伤害性输入释放神经肽P到灰质后角，导致中枢神经系统的神经可塑性改变(兴奋性增加)，称为中枢敏化。另一种假说认为，神经源性机制可能在介导MTrPs和MPS的病理生理过程中发挥重要作用，包括中枢致敏后致敏脊髓回路和致敏运动神经元的表达。最近的研究表明，中枢敏化后的神经源性炎症可以在没有局部周围肌肉损伤的情况下启动和促进局部超敏性MTrP位点的形成。
FM的病理生理学也尚未明确。与MPS局部疼痛和触痛性结节相比，FM的临床诊断共识是基于肌肉分布均匀的压痛点(TPs)和超过3个月的广泛性疼痛。虽然对FM的病因仍知之甚少，但人们认为，中枢处理不良可能是驱动FM临床特征的重要的内在机制。依据是普遍报道的FM患者的全身肌肉酸痛和对称分布的压痛点。与这一理论相一致的是，人们认为TPs存在于继发性痛觉敏感区域，因为在脑脊液样本中已经观察到突触调节剂(如神经肽P)水平的增加。在FM和MPS的鉴别诊断中，一个潜在的关键决定因素可能包括TPs通常没有炎症因子，而MTrP区域的生化环境的变化在之前的MPS中报道过。
MPS和FM是慢性肌肉骨骼疼痛的高发病，在人口中展示出广泛分布(表2)。MPS在慢性疼痛门诊的患病率估计已高达90%，并且据报道30%内科和外科门诊的患者符合MPS诊断标准。MPS是患者去门诊的最常见的原因之一，因为它影响了900多万美国人。FM在美国普通人群中也非常普遍，约占普通人群的2%和内科住院患者的15% 。
据报道FM和MPS的性别分布相似(表2)；然而，两者的发展和维持方面存在着显著的性别差异。最初认为女性比男性更容易受到FM的影响；然而，最近的数据对这一观点提出了挑战。而从一个瑞典的横断面调查收集的数据确定女性(15.3%)的纤维肌痛(FM)的患病率比男性(7.5%)高一倍，最近德国的一项人口调查发现FM患病率在统计学上女性并未比男性(2.4%和1.8%)高。作为解释，有人认为先前报道的FM的性别差异可能主要归因于男性和女性之间的行为差异。女性比男性更加重视健康，这一因素可能部分解释了90%的女性在FM门诊中占优势。此外，基于ACR 2010标准的自我报告调查显示，尽管男性和女性的广泛疼痛指数(WPI)相似，但女性的症状严重程度评分(SS)明显高于男性。对这一观察结果的一种解释是，患有FM的男性健康意识较低，并且被社会化以抑制疼痛的外部迹象。相比之下，FM女性表现出更强的疼痛敏感性，对日常生活的影响更大，旷工更多和生活质量更低。女性对疼痛的敏感性增加反映了许多因素，包括更高水平的特质和焦虑状态，对疼痛反应出抑郁症的发病率增加，使用不恰当的应对策略，以及行为活动增加。与FM相比，虽然MPS在男女间的分布平衡，但女性的疾病严重程度高于男性。瑞典的一项横断面调查显示，男性(23.8%)和女性(24.1%)的肌筋膜疼痛综合征(MPS)患病率没有显著差异。尽管有这些相似之处，根据测量出的更高的疼痛评分、更低的疼痛阈值和更频繁的旷工，女性患者表现出症状更严重。Rollman 和 Lautenbacher指出，女性的疼痛程度也更严重，因为其受疼痛影响的区域更多。Rollman和Lautenbacher还假设，这些差异可能反映了一种潜在的性别依赖状态，即对深层组织疼痛的敏感性增强，从而使女性更易发展和维持慢性区域性肌肉骨骼疼痛，如MPS。
因此，最近的数据表明FM和MPS对男性和女性的影响是一样的，尽管女性肌肉骨骼疾病表现出更强的疼痛敏感性，对其日常活动和生活质量影响更大。女性受到肌肉骨骼疼痛的影响更多，表现出疼痛评分增加，容易缺勤。这些集体研究结果表明，尽管MPS和FM的患病率缺乏性别影响，但由于社会和行为因素，慢性肌肉骨骼疼痛的发展和维持可能存在显著的性别差异。
目前的研究表明，慢性肌肉骨骼疼痛受年龄的影响很大。MPS和FM病例数与年龄呈正相关，60岁以上人群的患病率达到最高(表2)。Bergman等人研究了20 - 74岁之间的目标人群，报道表示肌筋膜疼痛综合征(MPS)的发病率与年龄呈密切关系，发病率在59 -74岁之间最高。虽然任何年龄与任何性别都可能有FM，它通常被认为是20-50岁之间的妇女的障碍。最近在德国进行的一项人口普查证实了FM与年龄之间的密切关系，据报道，女性在60-70岁之间患病率最高。目前对MPS和FM在青少年和儿童中的发病率知之甚少。Gran对从1991年到2001年跨过几个年龄组的人口研究总结证据，报告纤维肌痛(FM)在50 - 74岁年龄段发病率达高峰，强调儿童和青少年的患病率和发病率缺乏明显的数据支持。然而，先前的研究报告显示，年轻运动员在训练超负荷的情况下会出现类似FM的症状。
老龄化的社会人口结构正在为慢性肌肉骨骼疼痛成为未来医疗保健面临的最大挑战之一奠定基础。此外，迫切需要在年轻人和青少年群体中进行进一步的研究，让我们了解这两种疾病的发生和病理生理学。
关于种族与慢性肌肉骨骼疼痛之间关系的文献数量有限且模棱两可(表2)。研究表明，种族背景是导致FM在欧洲流行的一个重要因素，除了美国。Bergman等人进行的一项瑞典横断面调查显示，与土生土长的瑞典人(10.2%)相比，欧洲移民女性(20%)的纤维肌痛(FM)患病率显著增加。这些作者还说，与土生土长的瑞典人相比，来自南欧的移民在瑞典的病假更多、伤残抚恤金支付率更高。Felson等人也发现了类似的结果，与中国女性相比，美国和欧洲女性纤维肌痛(FM)的患病率更高。然而，相比之下，Gansky和Plesh报道在21-29岁的非洲裔美国女性和白人女性中FM患病率(使用ACR 1990标准)没有显著差异(3%对2%)。尽管有这样的相似之处，但与非裔美国女性相比，白人女性的主观疼痛和压迫感有所增加，而非裔美国女性更倾向于将疼痛内在化。与他们对纤维肌痛(FM)的研究结果相反，Bergman等人没有观察到移民(23.3%)和瑞典本地人(23.9%)在肌筋膜疼痛综合征(MPS)患病率上的差异。然而，Gansky 和Plesh通过对比非裔美国女性和白人女性，发现种族对肌筋膜疼痛综合征(MPS)的显著影响。
虽然在这一领域的有限研究仍然是模棱两可的，但它确实表明纤维肌痛(FM)和肌筋膜疼痛综合征(MPS)可能与种族有关，然而，这种联系的强度仍然不清楚。
MPS和FM在肌肉疼痛的解剖分布和临床特征上存在较大差异(表3)。MPS表现出局部肌肉疼痛与运动和感觉功能异常有关。它的一个临床特征是可触摸到紧绷的肌肉带，包含称为肌筋膜触发点的局部结节。表达肌筋膜触发点的肌肉也表现出功能的改变，表现为虚弱，但没有萎缩和失去活动范围。局部抽搐反应(LTR)也常与肌筋膜触发点(MTrPs)有关，后者被认为是在动态物理刺激(拔毛)或肌肉内针插入后，绷紧带的快速和短暂抽搐，但不是整个肌肉。虽然有些人认为LTR是MTrP的确诊标志，但另一些人认为它不太可靠，增加了诊断的混乱。相比之下，FM是一种由慢性广泛的肌肉骨骼疼痛和可触摸的TP所定义的综合征。TPs被定义为小于4公斤的触诊压力疼痛的软组织的离散区域；然而，与肌筋膜触发点相反，他们肌肉中不表现为明显的可触摸的结节状结构。除了其离散的触痛，TPs与周围正常组织难以区分。因此，MPS和FM的一个重要临床区别在于受累肌肉的触诊表现，MPS表现为MTrPs， FM表现为局限性TPs。
FM和MPS的另一个重要临床区别是FM的临床表现中存在独特的和次要的常见发现，包括睡眠障碍、肠易激综合征、神经膀胱、疲劳、认知功能障碍、焦虑、抑郁、头痛、颞下颌关节紊乱、麻木、刺痛和雷诺现象。与MPS相比，FM患者报告的生活质量显著下降，这些发现是重要原因。虽然不常见，但MPS患者也报告了自主神经功能障碍，包括出汗、流泪、脸红、皮肤划痕症、竖毛活动和温度变化，这增加了围绕FM与MPS鉴别诊断的敏感性和特异性的不确定性。
目前FM的诊断是基于ACR1990和2010/2011诊断标准。第一组标准最初是由沃尔夫等人在1990年形成的，包括记录临床病史和进行体格检查(表4)。这些标准包括持续至少三个月的广泛性的疼痛史，临床存在明显的压痛点，18个中至少11个是标准的两边都有的压痛点。广泛的疼痛定义为双侧疼痛，腰部以上和腰部以下，伴有或不伴有轴向骨痛。1990年ACR标准的敏感性和特异性分别为88.4%和81.1%。然而，这一结论的一个重要限制是，这些标准是针对北美16个医疗中心的研究人员以前用“常规诊断方法”诊断的FM患者进行测试的。参与调查的人员在研究招募前接受了体检培训，但没有提供培训的细节或诊断标准。
在接下来的20年里，很明显，1990年的标准不适用于FM的诊断。特别是，需要鉴定18个TPs中至少11个TPs的体格检查是任意的，不能解决FM患者的全部临床表现。即使在进行体格检查时，也常常出现执行错误，尤其是由非专业人员执行，而且对TP位点的识别缺乏可靠性。例如，Tunks等报道的结果发现体格检查并不是准确区分MPS患者和FM患者的可靠方法。此外，由于需要体检，这些标准不能用于流行病学研究。出于这个原因，沃尔夫等人2010年提出的一套新的诊断标准中，删除了通过体格检查识别TP的要求(表5)。2010年的自我评定标准并不旨在取代1990年的标准，而是为那些从业者提供一个不进行体检的替代方法。这套诊断标准还包括SS量表和WPI。SS的目的是解决FM带来的疼痛和继发性症状，包括疲劳和认知功能障碍，而WPI则使用问卷和身体图来记录患者的疼痛模式，包括与FM相关的19个部位的局部疼痛。综合WPI和SS评分≥13，称为多症状窘迫量表(PSD)，被认为是诊断FM的阈值。虽然这些标准需要医生进行评估，但2011年采用了修改后的标准，创建了一个患者自我报告版本，可以在不需要医生干预的情况下进行实验应用。据报道，这些标准的可靠性非常高，敏感性为96.6%，特异性为91.8%，以前由医生根据1990年标准诊断的患者，有93%的时间使用WPI和SS综合评分准确诊断为FM。
另有几项研究调查了2010年标准的敏感性和特异性。解释这些数据的一个普遍限制是，敏感性和特异性是使用金标准确定的，FM病例是使用1990年标准和/或专家临床评估的推理诊断，其细节往往没有报告。Ferrari等以风湿病学家的临床评估为金标准，应用于451例先天诊断的受试者，其敏感性和特异性分别为90.2%和89.5%；但是，没有提供使用的诊断标准。Carrillo-del-la-Pena和Segura-Jimenez也雇佣了由风湿病学家事先诊断的FM患者，但没有提供使用的诊断标准的具体细节。然而，其他研究显示了相反的结果，当使用2010年的标准来对比1990年ACR标准诊断的先天FM患者时，报告了较差的敏感性(64%)和特异性(67%)。
使用不同ACR诊断标准(1990年、2010年、2011年)的流行病学研究，甚至在相同的标准内，都显示出高度可变的结果。Jones等人报道了不同标准间FM患病率的显著差异(4倍)，使用修改后的2010年标准报告了更高的患病率，以及性别比例和风湿病共患病的差异。只有12.5%的参与者符合所有三组标准。类似地，Vincent等人使用2010年的标准对830人进行了研究，并确定了FM在明尼苏达州普通人群中的患病率为6.4%(美国)，而第二项研究报告了FM在德国普通人群中的患病率为2.6%；第三项调查苏格兰普通人群FM患病率的研究报告为5.4%。造成这种变异的原因可能是由于不同的反应率、错误分类或样本人群中FM实际患病率的变异造成的偏见。此外，Wolfe等人报道说，2010/2011标准没有有效地用于不对称或区域疼痛的患者，他们不满足一个普遍的疼痛标准。显然，这一领域还需要进一步的研究。最近，2016年对2010/2011标准的修订被提出，旨在减轻对区域疼痛障碍的错误分类。2016年的修订强调FM的慢性广泛疼痛方面，这是诊断所必需的。这些修订继续使用WPI和SS量表，增加的标准规定至少在5个解剖区域(左、右上肢、左、右下肢和轴位)中至少有4个区域存在至少3个月的疼痛。当应用这些标准时，下颚、胸部和腹部疼痛不再作为全身疼痛表现的组成部分。
加拿大也制定了有关FM的诊断标准。Fitzcharles等人提出了2012年加拿大FM诊断与管理指南，包括临床评估、检测与确定诊断、鉴别诊断与共存条件、医疗团队、教育五个领域。这组标准参考了ACR 1990年和2010年的诊断标准，但是加拿大的指南侧重于临床应用，而不是用于研究目的。这些准则强调，FM的诊断应在初级保健环境中进行，并强烈建议，投标点的检查不应用于确认或验证FM的诊断，从而使TP检查过于主观。然而，加拿大指南的大部分发展来自于临床经验、专家意见和为指南做出贡献的卫生保健专业人员之间的共识。支持这些指导原则的证据很少，而且变化很大，因此建议仅将这些指导原则用作诊断FM的模板。
虽然FM诊断标准在文献中似乎已经建立完善，但是每个标准子集都有局限性。例如，当测试1990年的标准敏感性和特异性时，研究设计存在局限性；1990年的标准是以任意体检为基础的；2010/2011年的诊断标准采用金标准，FM病例使用1990年的诊断标准进行了先验诊断；流行病学研究表明，在所有标准的子集中，结果高度可变；而且加拿大指南的许多方面都没有得到强有力的支持。由于这些原因，需要进一步的研究来验证现有的FM诊断标准，从而使FM和MPS诊断之间有一个更清晰的区别。
Travell和Simons的具有里程碑意义的出版物中，“触发点手册”，提出了最初的MPS诊断标准，包括基本特征明显的肌肉上可触及明紧绷带的触发点，LTR，称为牵涉痛，肌无力但无肌萎缩和自主症状，活动范围受限(表6)。这种诊断的核心确认存在的肌筋膜触发点，显而易见的，目标肌肉内肌结节。尽管存在这些明确的症状和体征，但目前仍没有统一接受的MPS诊断方案，目前提出的MPS诊断标准的可靠性仍主要基于临床判断。
为了解决这一争议，Lucas等人在2009年发表了一篇关于MTrPs各种体检诊断标准的可靠性的系统综述。本综述共纳入9项研究，尽管没有一项研究满足所有纳入标准，且在研究设计、致盲、报告、统计完整性和临床适用性方面存在显著限制。只有一个研究报告评分者间信协议存在的肌筋膜触发点(κ= 0.66 - -0.95)和两个研究报道位置协议的不到21%。在这些研究中，没有一项报告在有症状的肌肉中确定肌筋膜触发点位置的可信度；然而，良好的可靠性估计被发现个别诊断迹象包括当地压痛(κ= 0.22 - 1.0)和识别(κ= 0.57 - 1.0)。相比之下，低可靠性估计观察称为疼痛(κ=−0.13到0.84)，紧带(κ=−0.08到0.75)，跳(κ= 0.07和0.71)，和LTR(κ=−0.05到0.57)。这些综合结果表明，对于压痛和疼痛识别的主观症状，信度更高；与直觉相反，对张力带和抽搐反应的客观信号的可靠性估计较低。虽然体格检查的某些部分似乎比其他部分更能作为诊断指标，但单独检测这些部分并不足以诊断肌筋膜触发点。目前，体格检查对MPS中MTrPs的诊断不够可靠。
在解释Lucas等人的研究结果时，一个重要的考虑因素是其中的两个研究(A&B)，主考人员参加了预习训练课程，以提高“中期就业计划”的认知度。只有三项研究使用了标准的代表性审查员，这被认为是一种限制，因为它没有反映日常实践的现实。鉴于执业临床医生通常不接受识别肌筋膜触发点的专门培训，这些研究的结果应该谨慎解释，因为它们可能通过代表专业知识的上限过高估计了诊断的可靠性。
2015年，Rivers等人对214名疼痛专家进行了一项国际研究，探讨MPS的临床特征和表现的共识。大多数医生(76%)认为MPS与其他慢性肌肉骨骼疼痛不同，估计患病率为31.6%。这些临床医生的共识是，疼痛转诊(72%)和疼痛识别(58%)是鉴别MPS中肌筋膜触发点的基本诊断标准。然而，通常采用的标准包括可触及的紧束带(36%)、可触及的结节(34%)和/或提及的疼痛(35%)被认为不是诊断MPS的必要条件。确诊应包括以下三种症状的组合:肌肉僵硬/痉挛、活动范围有限、因压力而加重的症状和/或可触摸到的紧绷带/结节。此外，他们强调MPS的诊断应以疼痛存在超过3个月为条件，并且可能存在局部和更广泛的区域疼痛表达。然而，这项研究的一个重要限制是，尽管其研究范围涉及国际范围，但它有选择地调查了主要由美国麻醉师和理疗师组成的疼痛专家(75%)。此外，这项调查只包含公布的标准；因此，这些反应可能在很大程度上受到对已发表材料的认识的偏见，并可能不反映临床相关的观察。
MPS诊断领域目前的研究是稀疏的和高度可变的，在设计上有很大的局限性，排除了对体格检查诊断可靠性的明确结论。推荐的两个标准包括局部压痛和疼痛再现，而相反，张力带和LTR反应显示较差的临床可靠性。因此，支持肌筋膜触发点诊断和治疗的证据不足，不能单纯依靠体格检查对慢性肌肉骨骼疼痛患者进行诊断。
尽管文献中对FM和MPS的一系列诊断标准已得到公认和临床应用，但尚未建立一套经过验证的金标准鉴别标准集。因此，临床上区分FM和MPS具有挑战性。临床区别这两种情况目前由仔细的病史或体检，或两者的结合(表7)。在体检的情况下，临床医生的目的是确定一个离散肌肌肉内的轨迹，用来区分一个关键特性的肌筋膜触发点TP。尽管区分MTrP和TP是MPS与FM (1990 ACR标准)鉴别诊断的主要诊断考虑因素，但在临床上区分这两点具有挑战性。一个关键的特征是存在一个明显的张力带与MTrP，但没有TP；然而，以往的研究表明，拉紧带并不是诊断MPS的必要标准；同时，人工检测的考官间可靠性较差。多发性硬化症与多发性硬化症的鉴别诊断的其他挑战包括局部的痛点和相关的疼痛是非歧视性的，这在与慢性肌肉骨骼疼痛相关的更广泛的临床条件中是常见的。进一步增加诊断难度的是，MPS虽然主要被认为是一种区域性疼痛现象，但除了像FM常见的持续3个多月外，它还有可能变得普遍。此外，虽然一些研究小组和临床医生认为FM和MPS是两种非常不同和独立的情况，但也有人猜测FM和MPS可能同时发生。有关议员与调频并存的辩论，进一步混淆了这两种情况的区别，以及对地铁系统性质的持续争论。
这些综合因素共同限制了单独使用体检来区分MPS和FM的可靠性(表7)。ACR FM标准(2010)的最新进展旨在通过取消体检要求来解决这一问题。此外，迫切需要确定和提出新的、客观的诊断标准，可可靠地用于慢性肌肉骨骼疼痛的鉴别诊断。
新兴的研究已经确定了几个目标诊断工具，它们有潜力在FM和MPS的诊断中提供更高的可靠性。尽管这不是一个完整的回顾可用的诊断工具这一节提供了一个整体意义上的生物标志物和成像技术目前正在开发领域的肌肉骨骼疼痛(表8)。例如，生物标志物可能作为客观指标正常或病理生理过程。先前的研究表明，MPS患者的MTrP活性位点炎症因子的生化环境发生了改变。这些因素，包括增加质子浓度(低pH值)、P物质、缓激肽、血清素、降钙素相关基因肽，白介素- 1β，不是通常观察到TP站点在FM病人，这表明这些炎症生物标记可能发挥重要作用的客观差异评估慢性肌肉骨骼疼痛的病人。超声成像是另一种有潜力用于客观评估慢性疼痛患者的工具。Sikdar等人的研究表明，肌肉内椭圆形状的低回声区域对应于振动振幅降低的焦点区域。这些发现表明，回声纹理特征可以作为一个可靠的和客观的指标，在局部肌肉硬度的变化，这通常被认为是代表MTrP位点，但不是TP。类似地，磁共振弹性成像(MRE)使用相衬成像来评估组织的机械性能。最近的一项研究表明，与显示平面波前缘的对照组相比，肌肉中紧绷带在中心带内以波速较高的人字形独特地呈现。由于手工检测张力带的可靠性较差，MRE可能是一种提高正常组织张力带检测价值的工具。针式肌电图(EMG)由皮下植入电极直接记录肌肉纤维的动作电位组成，已被用于识别与肌肉组织变化相关的异常运动神经元活动。MTrP位点的一个特征属性是由于运动终板区域的兴奋性增加而增强疼痛敏感性和局部挛缩。Couppe等人证明，在没有自主肌肉收缩的情况下，MTrP区域在运动终板区域表现出增强的自发电活动，这表明这可能是一种有价值的客观测量肌肉内高过敏性灶区域的方法。尽管这些工具在慢性肌肉骨骼病人的诊断工作中的潜力，这些模式的临床应用评估肌筋膜触发点是有限的。生物标志物通常需要进行非现场分析，而MRE、EMG和超声波则需要昂贵的专业设备，并在数据收集和处理方面对用户进行高级培训；因此，限制了它们在临床实践中的可行性。
值得注意的是，这些工具的重点是确定一个物理上可区分的MTrP位点，其特征是乙酰胆碱释放增加，局部肌节缩短和持续收缩活动。然而，Rivers等人最近的一项研究挑战了在MPS的诊断中需要包括一个绷紧的带和一个柔软的结节作为确诊标志的要求，对MTrP在MPS病理生理学中的相关性提出了质疑。这是我们对MPS病理生理学认识的一个基础缺口；未来的研究必须集中在阐明MTrP形成的潜在机制，及其与MPS病理生理和临床表现的相关性。
在加拿大，慢性肌肉骨骼疼痛是一种非常普遍的疾病，也是疾病的主要负担。虽然FM和MPS是两种最常见的慢性肌肉骨骼疼痛，但它们通常对不同的治疗方案有反应。MPS通常使用手动疗法和物理治疗和锻炼来保守治疗，而FM则使用多学科策略来治疗，其中可能包括认知行为疗法，以及可能包括三环类抗抑郁药或5 -羟色胺再摄取抑制剂的药物干预。确保医生和专科医生之间一致和可靠的诊断将加速提供适当的治疗，并加快病人的康复。脊医治疗已被证明是一种治疗慢性肌肉骨骼疼痛的经济有效的重要的方法。
对MPS和FM的潜在机制、病理生理学和临床表现的认识不足是当前临床鉴别MPS和FM的一个挑战。目前诊断FM或MPS的最佳方法是通过手工触诊鉴别TPs或MTrPs；然而，研究表明这是不可靠的，不应作为唯一的鉴别诊断标准。这篇综述强调了在肌肉骨骼疼痛领域进行研究的迫切需要，以提高鉴别诊断MPS和FM的可靠性。
考虑到人口老龄化，慢性肌肉骨骼疼痛将成为未来医疗保健面临的最大挑战。脊椎指压疗法在慢性肌肉骨骼疼痛的日常治疗中起着重要的作用。提高诊断的敏感性和特异性将使脊医和所有治疗慢性肌肉骨骼疼痛的专家能够提高诊断的准确性，减少不适当的治疗，并最终改善患者的预后和生活质量。
J Can Chiropr Assoc. 2018 Apr；62(1):26-41.
Sheryl Bourgaize， BSc HHK，1 Genevieve Newton， DC， PhD，1 Dinesh Kumbhare， MD， MSc， FRCPC， DABPMR，2and John Srbely， DC， PhD1
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