颅内动脉狭窄治疗的个体化选择：药物or支架？

转自：《国际循环》编辑部 “

编者按：众所周知，症状性颅内动脉狭窄的卒中复发风险较高，需进行积极的治疗。在中国脑卒中大会2017缺血性卒中热点论坛上，首都医科大学附属北京世纪坛医院贺茂林教授就颅内动脉狭窄的个体化治疗到底应选择药物治疗还是支架作了专题探讨，回顾并概述了有关该话题的主要研究现状和指南推荐，总结了目前临床实践中颅内动脉狭窄治疗策略选择的一般原则，让参会医生对临床实践中颅内动脉狭窄的个体化治疗选择有了更深入的认识。 ”  国外研究现状

　　2017年最新荟萃分析显示，对于颅内动脉狭窄患者而言，颅内支架比最佳内科治疗的症状性颅内出血（sICH）风险增加5.85倍，卒中复发风险增加2.08倍，死亡风险相似。SAMMPRIS研究因安全性问题而提前终止试验。VISSIT研究显示，与最佳药物治疗相比，支架治疗可增加一年主要终点发生风险，并有增加30天主要安全性终点及颅内出血之趋势。但是，入组患者以颅外段椎动脉狭窄患者为主的VIST研究则显示，与药物治疗相比，支架有减少卒中发生的趋势（HR=0.40，95%CI：0.14~1.13；P=0.08）；支架治疗颅外段较颅内段椎动脉狭窄的疗效更好。  指南推荐概览

　　就关于颅内大动脉狭窄内科治疗，2014 AHA/ASA指南推荐颅内大动脉狭窄50%~99%导致的卒中短暂性脑缺血发作（TIA）患者维持收缩压

　　2014《中国缺血性卒中和短暂停脑缺血发作二级预防指南》及《2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》对于颅内大动脉狭窄的支架治疗则推荐，对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中或TIA患者，在标准内科治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格而慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。但是，指南同时强调，对于药物治疗无效的患者，虽可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和/或支架置入治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定（Ⅲ级推荐，C级证据）（见下图）。中国指南之所以对于支架治疗采取了更积极的推荐，主要与宣武医院、重庆三军大新桥医院、河南省人民医院等多家医院开展的国内颅内支架病例观察研究均显示出较好的结果有关。

 颅内动脉狭窄治疗的个体化选择原则或注意事项（见下图）

就颅内动脉狭窄治疗的选择而言，患者目前距末次卒中或TIA的发病时间是决定临床医生选择药物还是支架治疗的重要因素。随着发病时间的延长，患者再发卒中风险会显著下降。一般来说，卒中或TIA发病早期复发卒中的风险较高，发病30~90天后卒中复发风险会显著下降，发病180天后卒中复发风险已很小。因此，卒中或TIA发病6个月后，一般不推荐颅内动脉狭窄支架治疗。

　　此外，需注意的是，基底动脉狭窄的支架治疗围术期严重并发症较高，应特别谨慎使用。另外，颅内动脉狭窄TIA患者发生卒中的风险相对较低，除非为进展性TIA，一般TIA不推荐颅内动脉狭窄支架治疗。再者，若罪犯血管过去无脑梗死病史，本次卒中或TIA再发生卒中的风险相对较低，故一般考虑选择药物治疗。最后，发病前已接受他汀治疗者的再发卒中风险也相对较低，一般不推荐颅内动脉狭窄支架治疗。