万众期待的妇产科学第9版教材
终于千呼万唤始出来
想必大家最关心的问题就是
第9版到底更新了哪些内容？
今天就为大家分享妇产科医生锦哥的笔记
详细介绍了第9版与第8版内容比对与更新
第二章 女性生殖系统解剖
P7：阴道的组织结构：阴道上端1/3处黏膜受性激素影响有周期性变化（第8版笼统的说阴道黏膜受性激素影响）
评：阴道的上1/3受子宫动脉下行支支配，与宫颈一致，众所周知，宫颈阴道部与阴道上1/3平面上是一致的，宫颈癌易转移至阴道上段，而阴道上段癌的手术范围也是参照宫颈癌的。这一理论更新很好的反应了此处解剖及功能的统一。
P9：静脉：在描述卵巢静脉/肾静脉时，提到腹主动脉旁淋巴结切除达肾静脉水平时应避免损伤（新增内容）
评：这些年手术技能的提高，对于卵巢癌/子宫内膜癌的淋巴清扫应该要达到此水平，以往少部分专家做，现在各级医院的广泛开展，有必要做一个提醒（可能是这个用意）。
第三章 女性生殖系统生理
P16：胎儿期：胚胎细胞不含Y染色体，或Y染色体短臂缺少睾丸决定因子（TDF）时，胚胎向女性分化（第8版只是说不含Y染色体，没有提TDF）
评：TDF 才是关键，而不是Y染色体。
P17：绝经过渡期：激素补充治疗（HRT）可缓解绝经相关症状，一定程度上预防老年慢性疾病的发生。（新增）
评：很久以前可能有点争议，现早已成共识。
P18：月经：16岁以后月经尚未来潮应当引起临床重视（第8版是15岁以后）
评：避免过度干预。
P21：排卵：一个新名词卵冠丘结构/卵冠丘复合体（OCCC），替代了第8版的卵丘颗粒细胞
第四章 妊娠生理
P30：受精卵着床的必要条件：体内分泌足量的雌激素和孕酮，同时提到了子宫内膜容受性（第8版只提到了孕酮）
P34：叶状绒毛膜：新增一段：子宫-胎盘循环建立的一个重要环节是子宫螺旋动脉重塑...螺旋动脉重塑障碍可导致子痫前期/胎儿生长受限
P35：hCG：受精卵着床后第1天可自母血清测出（第8版是受精后第10天能测出），妊娠8-10周达高峰（第8版是着床后10周达高峰）
评：着床是受精后第6-7天，请自行换算。
P37：羊水：胎肺分泌350ml液体入羊膜腔（第8版是600-800ml）
胎儿吞咽是羊水吸收的主要方式（第8版描述50%由胎膜吸收）
每日约400ml羊水通过膜内运输进入胎盘表面的胎儿血管（第8版：母体与羊水的交换主要通过胎膜，每小时约400ml）
评：第9版备注到，羊水膜内转运是向胎儿胎盘血管的转移，其中只有微量的羊水转移至母体血浆。
P39：循环系统变化：新增妊娠期下肢静脉压显著增高，增加深部静脉血栓（DVT）的发生风险
评：静脉栓塞越来越受到妇产科大夫的重视，去年年底的VTE共识出炉便可知。
P39：血液系统变化：单独列出血小板的变化
评：反映了对妊娠期血小板减少症的重视。
P41：甲状腺：明显增加了对孕期甲状腺激素变化的描述
评：甲状腺功能与妊娠期相关疾病的关系逐渐得到临床大夫的重视。
第五章 妊娠诊断
P43：早期妊娠症状体征中增加：部分患者出现不伴有子宫出血的子宫收缩痛或不适
注：太多急诊是因此而来，对于这样的正常现象，神药黄体酮的使用是不是有点过度了？
P44：强调11-13 周测量CRL矫正孕龄（确实以末次月经估计孕周有太多的不准确）,删除了宫颈粘液、体温等现已无人使用的鸡肋指标
P45：正常胎动：28周后不低于10次/2小时（8版是6次/2小时）
第六章 产前检查与孕期保健
P50：骨盆外测量退出历史舞台（也是鸡肋），对可疑出口狭窄，关注坐骨结节间径和耻骨弓角度
P53：高危儿：删去巨大儿、双胎，增加了与孕龄不符胎儿
评：生活水平高了，太多4000g以上的胎儿了，但巨大儿合并母体GDM的仍是需重视，很多死胎是因为母体糖尿病。
P53：胎心监护：强调变异是最重要的评价指标，增加了延长减速、反复性减速、间隙性减速等概念
OCT阴性涵盖面广，像间断出现晚期减速或重度变异减速均属于阴性，而必须大于50%的宫缩伴晚减才属于OCT阳性
评：这样修改有助于避免不必要的产时剖宫产，但是风险并存，还是灵活应用吧。
第七章 产前诊断
基本上没有大的变化，日新月异的产前诊断技术，我一窍不通，不敢妄议。
第八章 妊娠并发症
P72：孕酮测定：体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大
评：经常有熟人早孕期间拿个孕酮15的单子问你怎么办（无出血、无异常妊娠史等），让她随诊，转手她又问另外一些医生，然后开了几盒某某酮开开心心回家去了，无数次，下次不要问我OK？
P72：对宫颈机能不全的描述不增反减，对此深表遗憾！
P75：输卵管妊娠病理中增加了一条：输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收
注：太多次手术开进去什么也找不到，宫内诊刮也没有，千古冤案。
P77：阴超宫内外均未见孕囊，若hCG≥3500应怀疑异位妊娠（取代了以往略显武断的＞2000基本诊断异位妊娠的表述）
P80：仍没有将近些年令我们无比头痛的CSP纳入主要章节，深表遗憾！
P81：60%的妊娠剧吐可伴发短暂的甲状腺功能亢进
注：对于妊娠剧吐我们是否该常规检测甲功？
P82：甲氧氯普胺（胃复安）用于妊娠剧吐是安全的，也增加其他一些止吐药
注：对于剧烈的呕吐再也不会束手无策了，吐止住了，自然也删除了几个引产指征。
妊娠期高血压疾病
P83：取消轻度子痫前期，保留重度子痫前期（避免因“轻度”而忽视，提高对严重表现的重视）
大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为评判子痫前期严重程度的标准，也不作为终止妊娠的指征，但需严密监测
P86:阿司匹林预防子痫前期剂量方案更改为：100-150mg至36周或终止妊娠前5-10天（8版是25-75mg直至分娩）
P87：140-150/90-100mmHg不建议降压治疗（8版表述可使用降压药物）
P88：强调硫酸镁不可作为降压使用，负荷量4-6g，24小时＜25g，时限不超过5天（8版负荷量2.5-5g，24小时总量不超过30g）
P88：孕周不足35周促胎肺成熟，与早产章节一致（8版一律是不足34周促胎肺成熟）
P89：新增“产后高血压”概念，注重子痫前期术后的管理
P93：新增ICP分度及处理原则，孕32周后每周检测NST（8版是34周后每周检测），依旧强调胎动的重要性，ICP药物治疗中删除了地塞米松
P94：新增章节：妊娠期急性脂肪肝
P96：早产促胎肺成熟指证：＜35周，超过两周可重复疗程（8版是＜34周、单疗程）
P97-98：早产分娩：不提倡常规会阴侧切、建议延长60秒断脐带
评：请助产士老师及时更新理念。
第九章 妊娠合并内外科疾病
妊娠期糖尿病从妊娠期并发症中编入妊娠合并内外科疾病中，对此表示不解！
P102：妊娠合并心脏病类型中增加一类：功能异常性心脏病，指各类无结构异常的心律失常
P104：妊娠合并心脏病常见并发症中增加一类：恶性心律失常
P105：对于结构异常性心脏病强调抗生素使用，术前预防使用1-2天，术后继续预防5-10天
评：需注重感染性心内膜炎的预防，此类病人不能以临床路径要求的抗生素使用原则而酿成大错。
P107：GDM对胎儿的影响增加一条：胎儿窘迫和胎死宫内
评：如前所述、太多次因此发生医疗纠纷。
P108：血糖控制目标：餐前≤5.3，餐后≤6.7，夜间不低于3.3（8版夜间4.4-6.7）,对GDM的血糖控制，依旧严苛
P108:酮症酸中毒的处理：有了流程，清晰实用
P109：GDM分娩时机：无异常者39周后终止（8版是38-39周），新生儿留脐血，此处提到了GDM新生儿无论出生时状况如何，均为高危儿
P112：病毒性肝炎的分娩期处理：非重性可经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K120-40mg/日
产褥期处理：经主动及被动免疫后，不管HBeAg阳性与否均可母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA
P115：弓形虫病治疗：乙酰螺旋霉素3g/日✖7-10天（8版是2g/日✖2周)
P116：淋病治疗：头孢曲松250mg肌注联合阿奇霉素1g顿服（8版是曲松125mg）
P117：增加梅毒的产时处理，分娩期前规范治疗效果良好/排除胎儿感染，可母乳喂养
P124：缺铁性贫血铁代谢检查分3期
血红蛋白低于70g/L建议输血（8版是低于60g/L输血）
P127：增加甲状腺疾病一个章节，孕期丙巯氧嘧啶/甲巯咪唑均是安全的
P129：急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症
评：多了一个最字，是不是就多了一个单选题，哈哈。
P131：急性胰腺炎的体征增加一个腹腔间隔室综合征
评：EICU经历过一次，人差一点没了，好在手术后结局还好。
第十章 胎儿异常与多胎妊娠
P133：胎儿先天畸形更名为出生缺陷，列举了卫生部公布的六大致死畸形，删去了联体儿、21三体儿。
P137：胎儿生长受限章节细化了FGR的处理，根据脐动脉舒张末期血流情况决定终止的时机，并提到未达32周，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。
对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议早期使用低剂量阿司匹林至36周。
P142：双卵双胎中有同期复孕的现象，两个精子可以来自不同的男性
评：这不是什么新东西，我只是想皮一下，双胎也有可能同母异父。
P144：明确摒弃以体重相差20%、Hb相差50g以上来诊断TTTS
第十一章 胎儿附属物异常
P147：前置胎盘高危因素中将辅助生殖技术高高挂起
P148：量化低置胎盘为距宫颈内口＜2cm
P149：无症状前置胎盘终止时机：植入36周，完全37周，边缘38周（8版是一刀切36周）
前置胎盘部分没有着重提到凶险性前置胎盘的多学科处理，遗憾！
P151：胎盘早剥将传统的三分度改为Page四分级，内容有所变化
P153：增加一个新章节：胎盘植入，算是对没说凶险性前置胎盘的弥补吧
P155：未足月胎膜早破期待治疗至34周，不足35周促胎肺成熟（8版是期待治疗至35周，不足34周促胎肺成熟）
评：已经被34、35绕得头痛不已。通俗一点就是我们现在技术牛B了，34周可以让宝宝出来；促胎肺受益好，35周之前均可促胎肺成熟（与前述早产一致），个人觉得还是应个体化。
第十二章 正常分娩
这几年热议的新产程终于写进了课本，改动颇大。
图片摘自新产程标准及处理专家共识（2014），中华妇产科杂志，2014,49（7）：486
对于新产程，我们该怎么做？显然我既不是专家也不是共识，我只负责扯淡，希望不会误导您。
1
制定新产程的目的是什么
大道理甭讲，就一个：降低剖宫产率！以前根据老产程确实干预过多，导致产时剖宫产居高不下。
2
如何领悟新产程的核心思想
只要母儿安全，一个字：等！两个字：等生！实在不行再手术。
3
第一产程 潜伏期
初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时，①准确的临产时间很难界定，建议尽量记录迟一点，以减少潜伏期延长的诊断；②产妇过度疲劳怎么办？宫口0-3cm、潜伏期超8小时可以肌注杜冷丁或分娩镇痛；③人工破膜、缩宫素加强宫缩。
4
第一产程 活跃期
活跃期的定义从宫口开大4-6cm开始，到底是4还是6？有点太滑头了吧，其实不然，是给我们施行“双规制”的机会。
什么是“双规制”，就是两套标准，当然，这个名词是我自己编的，在新老产程交替时，我对于条件好、进展慢的产妇施行新产程，减少干预、期待她能够自然分娩。对于条件差、可疑头盆不称的产妇施行老产程，积极寻找手术指征，及时剖宫产，避免母儿不良结局。然后，现在再用老产程就有点落伍了。
好在新产程政策制定者们依旧给我们留了一个“双规制”的余地。
避免诊断潜伏期延长：初产妇至宫口4cm时已达20小时，我们自4cm算活跃期，这样尽量不诊断潜伏期延长。
减少诊断活跃期延长：新产程对活跃期没有时限要求（8版是8小时），只是说宫口扩张速度＜0.5cm/h为活跃期延长，算一下从4cm到开全最长要12小时，从6cm到开全要8小时，如果4cm-6cm这段时间过长，我们就把它归到潜伏期内，活跃期自6cm开始算，以减少诊断活跃期延长。
这叫灵活应用打个时间差，其实算这些也没有多少意义，母儿安全的前提下，潜伏期延长、活跃期延长均不是剖宫产的指征，活跃期停滞才是手术指征，而活跃期停滞的定义是宫口6cm以上停滞扩张6小时，事实上6个小时很难没有一点进展，所以新产程的活跃期停滞基本上难成立。
至此，第一产程完全弹性在28-32小时以上（老产程24小时就滞产了），这期间你有足够的时间观察，产妇有足够的时间试产，您能做的似乎只有加强宫缩等！
5
第二产程
初产妇不超过3小时、经产妇不超过2小时（硬膜外麻醉各自再顺延1小时）。鄙人初学的两次产钳均是第二产程延长初产妇（2 小时），搁现在没机会了。
原则和目的依然是充分试产，出发点没有错，只是我有点担忧：
尿漏粪漏已离我们远去很多年，如今巨大儿较多，第二产程的长时间压迫会不会令尿漏死灰复燃；其次盆底肌肉的损伤很难完全康复，巨大儿、三胎放开后的多产等会不会造成若干年后盆底功能障碍性疾病的井喷？似乎我得赶紧去学盆底学了。
真的只能等吗？傻等一定是傻B干的事，要多评估，前提必须是母儿安全，尤其是胎心无异常，怀疑异常不可教条傻等不作为。产科是高风险职业，考验的是经验 人品，如果经验足、运气好自然最好，如果经验不足、运气好也能蒙骗过关，假如经验不足、运气又差那早晚会出事，所以只能努力提高经验积累，祈祷人品爆棚。
第十三章 异常分娩
P183 协调性宫缩乏力处理中删除安定的使用（曾经我们在这里有一个官司）
P202 增加一个章节：肩难产
第十四章 分娩期并发症
P210 羊水栓塞的病生中增加了炎症损伤、删除了急性肾衰；
典型羊栓中增加了前驱症状，有助于及时识别羊栓，产时无法解释的心肺异常症状体征宁可错杀、不可放过。处理上将维持血流动力学提到抗过敏的前面。
人卫的临床医学教材每4-5年更新一版，现妇产科学第9版已新鲜出炉，鄙人上学还是第6/7版（一不小心暴露年龄），给予临床一线诸多新鲜的营养，这些离不开周期内临床专家和科研工作者艰辛努力与付出。领会其中的不同，有助于掌握近几年的研究进展，窥见未来学科的发展趋势。（显然教材不是最新的，但都是比较成熟的）。
愿与君分享，欢迎批评指正。
今日话题
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来源 | 锦哥工作室
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