编译 / 三月
母乳喂养对婴儿的生长发育有重要的作用。近期发表在《中华儿科杂志》的母乳喂养促进策略指南从临床实践的角度切入，针对母乳喂养的临床管理给出建议。本文将结合其他组织发布的指南内容及研究结果，对该指南进行简要解读。
中国营养学会分别于2015年12月和2016年月发布了《7-24 月龄婴幼儿喂养指南》和《6月龄内婴儿母乳喂养指南》，从营养学的角度给出了母乳喂养的建议。而近期发表的《母乳喂养促进策略指南（2018版）》面向医疗从业人员，旨在指导临床医生进行母乳喂养宣教，建立母乳喂养有效性的评估策略，并给出母乳喂养中常见问题的处理建议。
本指南适用于6月龄内婴儿的母乳喂养。
本文将结合世界卫生组织（WHO）及其它组织发布的母乳喂养管理指南的相关内容对《母乳喂养促进策略指南（2018版）》进行简要报道。
▼Part 1 哺乳准备
母亲乳头内陷或乳头扁平不影响哺乳，因此不推荐孕期进行乳头牵拉或使用乳垫。
产后规律随访可延长母乳喂养时间，如返院随访、家访或电话随访。
WHO于2017年发布的母乳喂养十条指南中建议向母亲提供母乳喂养方面的支持，包括哺乳的教育和训练、情绪支持和社会支持。指南建议母亲应获得准确且无偏见的信息，并据此对母乳喂养做出自己的选择。此外，指南还倡导在公共场所中创造适当的环境和条件对母乳喂养十分重要。
此外，本指南还建议对父亲进行母乳喂养相关知识的教育。
▼Part 2 早期喂养
新生儿在出生后10至30分钟时吸吮反射最强，有利于早期建立母乳喂养。
建议新生儿在出生后1小时内与母亲进行肌肤接触；
排除新生儿需要特殊医疗护理的情况，对健康足月儿推荐母婴同室。
建议新生儿出生后30分钟内开始吸吮。
▼Part 3 母乳喂养有效性评估
使用生长曲线监测体重增长速率是评估母乳喂养有效性的重要依据。
此外，胎粪转黄时间、尿量都可间接地评估母乳喂养的有效性。新生儿排出墨绿色的胎粪，通常在3-15天后转黄，胎粪转黄延迟可提示母乳喂养不足。正常情况下，新生儿出生后第一天尿量较少，之后可每天排尿6~7次。如果婴儿尿量不足[< 0.5~1.0ml/（kg·h）]或尿液呈深黄色，也提示喂养不足。
为了早期发现需要哺乳支持的母亲，评估量表结果也可作为参考指标之一，有文献报道表明中文版《母乳喂养自我效能简化量表》（breastfeeding self-efficacy scale short form，BSES-SF）具有较好的信效度，这也是目前使用最广泛的量表之一。
【BSES-SF】该量表是《母乳喂养自我效能量表》的简化版，共14个条目，每个条目均为5级评分，采取1-5分制，得分越高表明自我效能越好
表格 1 母乳喂养自我效能简化量表（BSES-SF），翻译引自 参考资料 3
昆士兰卫生组织于2016年发布的母乳喂养管理指南推荐通过观察婴儿行为、进食频率、二便情况及婴儿体重和整体发育状况作为母乳喂养有效性的监控指标。二便和发育监测同上。婴儿行为主要是指睡眠和觉醒时的表现。
此外，WHO还建议为母亲提供专业支持，以便母亲了解婴儿对喂养需求、紧密关系和舒适感的表达，并能够及时回应。
▼Part 4 母乳喂养常见问题及处理
① 乳房充血肿胀及乳腺炎
正确的母乳喂养方法可预防乳房充血肿胀
哺乳期的女性患乳腺炎时应及时就诊乳腺外科，采取排空乳房、休息、镇痛等对症支持措施，必要时用抗生素治疗；严重时需暂停乳房喂养，同时排空乳房。
【哺乳期急性乳腺炎】哺乳期急性乳腺炎以初产妇多见，主要病原菌是金黄色葡萄球菌，常发生在产后3-4周。患者乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热。还可出现寒战、高热，患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显升高。治疗原则遵循消除感染、排空乳汁。可根据药敏反应使用青霉素或红霉素（青霉素过敏时）治疗。应考虑抗生素对婴儿的影响。
② 新生儿低血糖
早吸吮和早接触可降低新生儿 低血糖发生的风险
无症状低血糖婴儿可继续母乳喂养，有临床症状或血糖<2.6mmol/L时可静脉输注葡萄糖；
高危新生儿生后1h内应监测血糖
【新生儿低血糖症】常见于早产儿和小于胎龄儿。目前多认为血糖<2.6mmol/L时可诊断新生儿低血糖症。多无症状或出现非特异性症状。注意母亲患糖尿病时，婴儿可在出生后几小时出现症状。
③ 母乳相关性黄疸
母乳相关性黄疸婴儿不应中断母乳喂养
对于诊断明确的母乳相关性黄疸婴儿，当胆红素水平低于光疗界值时，不建议光疗和其他治疗；当胆红素水平达到光疗指征，允许母亲在婴儿光疗间歇进行母乳喂养及照顾；
对诊断明确的母乳相关性黄疸婴儿，若一般情况良好，无其他并发症，可常规预防接种；
按需哺乳（频率≥8次/24h）有助于预防母乳相关性黄疸的发生
【母乳喂养相关的黄疸】常出现在新生儿出生后一周内，因为母乳量少，热卡和液体摄入不足、排便延迟等导致的血清胆红素升高。母乳性黄疸是母乳喂养的新生儿在出生后3个月内仍有黄疸，表现为非溶血性高未结合胆红素血症。常出现在出生一周后。停止母乳喂养24-48小时黄疸可明显减轻。
④ 牛奶蛋白过敏
鼓励牛奶蛋白过敏的婴儿继续母乳喂养，但母亲应回避牛奶及其制品的摄入，并补充钙剂
欧洲胃肠营养肝病学会(ESPGAN)推荐母亲补钙量为800~1000 mg/d。
⑤ 母乳分泌不足
医护人员应帮助乳母分析乳汁分泌不足的原因，同时增强乳母坚持哺乳的信心
不推荐通过摄入过多液体（包括汤类食物）来增加母乳分泌量
母体应激、焦虑、疲劳、疾病和吸烟可减少乳汁生成量。而母亲身体质量指数（BMI）较高、胰岛素抵抗、年龄偏大和婴儿出生体重较大可能和泌乳延迟有关。
本指南引用的一项半随机临床试验表明：过多补充液体不能提高母乳分泌量。
⑥ 婴儿体重增长不足
母乳喂养婴儿的体重增长不足时，应详尽分析母亲与婴儿双方的原因，必要时转诊至相关专科
⑦ 母乳的家庭贮存
母亲可将乳汁短期（<72h）贮存于冰箱冷藏室（≤4℃），或将富余的乳汁长期(<3个月）贮存于冰箱冷冻室（<-18℃）
建议直接乳房喂养，需要时可泵出乳汁用奶瓶喂养，但不建议频繁泵乳
资料来源
[1]母乳喂养促进策略指南（2018版），中华儿科杂志2018年4月第56卷第4期 Chin J Pediatr，April 2018, Vol.56, No.4
[2]Guideline: Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services, （WHO）
http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facilities-maternity-newborn/en/
[3]刘延锦, 王敏, 董小方. 中文版母乳喂养自我效能简式量表的信效度研究[J]. 中国实用护理杂志, 2016, 32(18):1361-1364.
[4]Guideline: Establishing breastfeeding
https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0033/139965/g-bf.pdf
[5]Uptodate：泌乳期母亲的营养
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