婴儿黄疸时的母乳喂养指导

黄疸是新生儿期常见的现象，大多情况下是生理性的，也可由病理因素所致。而出现黄疸的这段时间又是建立母乳喂养的关键时期，如何正确地指导喂养就显得非常重要。

鉴别黄疸原因是指导喂养的前提

由于新生儿期红细胞破坏增加使胆红素生成过多、肝脏功能不成熟使胆红素代谢能力差、肠肝循环增加使血胆红素水平升高等多种因素，一般健康足月儿在生后2～3 d会出现皮肤黄染，5—6 d达高峰，以后逐渐消退，最迟不超过2周。早产儿由于发育不成熟，黄疸程度会较重，消退也较缓慢。在临床上我们需要识别新生儿黄疸的原因。印度一项在社区对生后2周黄疸未消退的足月儿进行筛查发现，血清总胆红素仍大于200μmol/L者占80％，而97％是未结合胆红素升高。黄疸原因中53％有因可循，其中以母乳性黄疸为常见因素，还有个别因溶血和感染性疾病所致。发生在新生儿早期和晚期的黄疸其病理原因往往不同，早期常由溶血和宫内感染所致，而晚期多与感染性疾病、胆红素代谢和排泄障碍相关。虽然绝大多数新生儿黄疸属于生理性的，但我们应及时识别病理性的，及时治疗，正确地指导喂养。

母乳喂养相关的黄疸

母乳喂养相关的黄疸是指发生在健康足月或近足月的母乳喂养儿中，以未结合胆红素升高为主的高胆红素血症，根据其血清胆红素峰值出现的早晚分为早发型母乳性黄疸和迟发型母乳性黄疸。早发型母乳性黄疸发生在出生后1周以内的母乳喂养儿，又称为母乳喂养性黄疸，与母乳摄入不足有关。常见于母亲缺乏喂哺知识、乳头问题、乳汁分泌不足、过早喂糖水而对母乳需求减少及新生儿无效吸吮等。由于摄入不足，新生儿肠蠕动减少，影响肠道正常菌群建立，使胎粪排出延迟，胆红素排泄减少，肠肝循环增加，造成高胆红素血症。黄疸出现时间在生后2～3 d，高峰常在生后4～5 d，与生理性黄疸相似。但血清胆红素峰值较高，可大于342 μmol/L(20 mg／dL)。因生后早期新生儿血脑屏障发育不成熟，有引起胆红素脑病的危险。婴儿出生早期出现黄疸，且伴有喂养不足史或母乳摄入不足的证据，如新生儿体重下降较多、排尿及排便少，应考虑早发型母乳性黄疸的可能，但需除外溶血性因素、感染、缺氧酸中毒、头皮血肿以及红细胞增多症等病理性原因引起的黄疸。

迟发型母乳性黄疸发生在出生1周以后哺乳充分的母乳喂养儿，又称为母乳性黄疸。发生机制目前还不清楚，可能与某些母乳成分、肠道菌群和遗传因素有关。黄疸出现时间在出生后7～10 d，可在生理性黄疸之后发生，或在生理性黄疸减轻后又加重，高峰常在出生后2—3周，持续4—6周甚至更久。大多数新生儿血清胆红素205.2～342.0μmol/L(12—20 mg/dL)，重者可达427.5μmol/L (25 mg／dL)以上，主要为未结合胆红素；无任何临床症状，生长发育良好，很少引起胆红素脑病。应注意与感染、肝脏疾病、某些良性遗传性疾病相鉴别。来自中国台湾地区的一项调查，在产后门诊随访了323例日龄<14>母乳喂养的健康足月儿，经皮测胆红素(TcB)≥256.5μmol/L(15 mg/dL)为高胆红素组1 14例，非高胆红素组209例。研究发现，高胆红素组的新生儿生后体重下降幅度较大，自出院到随访时的体重增长较少，说明早期喂养不足的新生儿更容易发生黄疸。中国台湾另一项研究涉及1148名出生25～45 d的健康婴儿，入选对象为胎龄>34周、出生体重>2000 g，其中母乳喂养561例，配方奶喂养151例，混合喂养436例；TcB≥5 mg／dL的比例在不同喂养方式的婴儿中有显著差异，母乳喂养组占39.8％，配方奶喂养组4％，混合喂养组15.1％；而且早产儿中37％仍有黄疸，足月儿仅25％。

婴儿黄疸时的喂养原则

目前提倡母婴同室，尽早开奶，母乳喂养应于生后1 h内开始。指导母亲喂哺技术，鼓励按需喂养，哺乳时间不受限制。婴儿吸吮是刺激乳汁分泌最好的方法，尤其最初几天每日喂哺新生儿10～12次以上，包括夜间要勤喂，限制辅助液体，保证母乳摄入量。产后1周是建立母乳喂养的关键时期，母婴双方都有个相互磨合的过程。如母亲由于伤口疼痛妨碍哺乳、频繁哺乳影响休息、乳头皲裂、乳汁分泌不良等；新生儿会由于含接不当影响吃奶、同时无效吸吮会使母亲感到乳头疼痛等，这些因素都会导致母亲缺乏信心，使新生儿喂养不足，从而加重黄疸的产生，这时非常需要得到家人的鼓励和医护人员的指导。国内很多爱婴医院设有母乳喂养咨询室，专业的母乳喂养咨询师应在帮助母亲建立成功的母乳喂养方面发挥重要的作用。要教会家长观察新生儿的精神状态、排尿和排便情况、体重下降幅度和恢复出生体重的时间等。同时注意新生儿黄疸的程度和变化，监测血胆红素或经皮测胆红素，尤其对早出院的新生儿需追踪喂养和黄疸情况。如果新生儿每天排尿少于6次、生后3～4 d仍为胎便、体重下降幅度大于出生体重的10％以上、生后1周仍未恢复至出生体重等，这些都是母乳摄入不足的征象。因此，这时出现的黄疸在除外病理因素之后，常考虑喂养不足，即早发型母乳性黄疸，解决的办法绝不是停止母乳喂养，而是加强母乳喂养，勤吸吮，按需哺乳。如母乳确实不足，每次喂哺时在充分吸吮之后添加部分配方奶，以保证每日摄人量。在生后1周内，当血清胆红素>256.5μmol/L (15 mg／dL)或有其他高危因素时可考虑间歇光疗，但应继续母乳喂养。

对于迟发型母乳性黄疸，原则是既防止血清胆红素过高所致的毒性，又确保母乳喂养的成功。一般血清胆红素<>μmol/L (15 mg/dL)应继续母乳喂养，监测胆红素变化；如血清胆红素>256.5～342.0μmol/L (15～20 mg/dL)，可暂停母乳3 d代之以配方奶，血清胆红素会下降30％～50％，以后再喂母乳，胆红素值会有轻度反跳，但不会达到原有水平，待自然消退。在暂停母乳期间，母亲应定时吸出母乳，以免乳汁淤积造成乳腺炎。当血清胆红素>342μmol/L (20 m/dL)，除暂停母乳外应采用光疗。暂停母乳既是诊断也是治疗的一种方法，但目前有不少争议，许多学者认为其特异性较差，又会干扰母乳喂养，故并不推荐。我们在考虑处理措施时应注意结合新生儿的胎龄和日龄等具体情况，密切监测胆红素的变化。胎龄和日龄越小，治疗越积极。

总之，大多数新生儿黄疸是一种生理现象，不应影响母乳喂养。在血清胆红素水平未达到需要干预的阈值以前不要轻易停止哺乳，即使在黄疸治疗期间仍应继续母乳喂养。

作者：王丹华