​千呼万唤！2023国家心衰指南重磅问世，最新解读看这里！

*仅供医学专业人士阅读参考

面对严峻的心衰疾病负担，《国家心力衰竭指南2023版》旨在为心衰诊疗提供最新指导。

 

心衰是一种危及生命的综合征，最新研究表明我国现有心衰患者超过1200万，且以每年新发约300万高速增长^[1]。心衰的高死亡率^[2-3]和高发再入院率^[4]更是给我国医疗卫生系统带来了极大负担。

面对如此严峻的疾病形势，《国家心力衰竭指南2023版》^[5]（以下简称“2023指南”）总结了国内外最新临床研究成果，并结合了我国国情与临床实践，旨在提升我国心衰患者的标准化诊疗水平，降低再入院率并改善预后。

防微杜渐，重视心衰早期预防

在心衰的分类方面，比起《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[6]，2023指南更为详细，基于左心室射血分数（LVEF）情况共分为7类，包括射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常的心衰（HFnEF）、射血分数高于正常值的心衰（HFsnEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数恢复的心衰（HFrecEF）^[5]。

在分期方面，2023指南仍沿用2018版的ABCD四期，但具体称为A期（心衰风险期）、B期（心衰前期）、C期（症状性心衰）、D期（晚期心衰），并根据分期对心衰的预防推荐进行了更新。

表 2023指南关于心衰预防的更新推荐^[5]

循证领航，

“新四联”成为心衰药物治疗基石

在药物治疗方面，不同于2018版仅对HFrEF患者进行详细推荐，2023指南基于最新循证研究，对不同射血分数类型的心衰患者均作出明确推荐。值得关注的是，2023指南明确了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗慢性心衰的一线地位，不论射血分数如何，这与《2023欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰指南的重点更新》^[7]的推荐一致。

因此，SGLT2i与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）]、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂又称盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）合称为“新四联”，可作为慢性心衰患者的治疗方案。

基于DAPA-HF研究^[8]、EMPEROR-Reduced^[9]研究等研究的积极结果，2023指南新增了SGLT2i治疗HFrEF患者的I类推荐；另外新增了在标准治疗基础上尽早加用维立西呱的IIa类推荐。

此外，DELIVER研究^[10]和EMPEROR-Preserved研究^[11]结果显示，在指南导向药物治疗（GDMT）基础上应用达格列净（10mg/d）或恩格列净（10mg/d），可以显著降低HFpEF或HFmrEF患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。而此前所有关于HFpEF/HFmrEF的随机研究结果均为阴性，这提示SGLT2i是首个能降低不同射血分数的心衰住院率的药物类别^[12]。

故2023指南新增了SGLT2i治疗HFmrEF的I类推荐，并新增了RAASi、MRA、β受体阻滞剂治疗HFmrEF的IIb类推荐，这是对2018版HFmrEF具体治疗方案空白的补充。此外，2023指南同样新增了SGLT2i作为HFpEF的I类推荐治疗，并推荐HFpEF患者积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症，作I类推荐。

表 2023指南关于慢性心衰药物治疗的更新推荐^[5]

关于HFimpEF或HFrecEF患者，指南表示HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。在药物治疗方面，2023指南表示即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险（I，B）。

不容忽视，

心衰合并症与急性心衰管理亟待规范

在心衰的病因及合并症管理方面，2023指南对高血压、心律失常等心血管病因或合并症的管理，以及2型糖尿病、慢性肾脏疾病、电解质紊乱等非心血管病因或合并症的管理均作出了重要推荐。其中值得关注的是，对于HFrEF合并2型糖尿病患者，指南推荐使用达格列净、恩格列净及索格列净等SGLT2i，降低心衰住院及心血管死亡风险（I，A）。

此外，2023指南还明确表示慢性肾脏疾病和使用RAASi的患者容易引起高钾血症，而高钾血症是导致患者减量、停用甚至不使用RAASi的主要原因之一，削弱了这些药物带来的生存获益。但令人欣慰的是，新型钾结合剂适用于伴或不伴有慢性肾脏疾病心衰患者的高钾血症的治疗和维持，可用于RAASi或MRA导致的高钾血症，提高其耐受剂量。

急性心衰（AHF）是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。在诊断方面，2023指南特别强调三方面：AHF的病因和（或）诱因、新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征、心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。具体诊断流程见下图。

图 急性心衰诊断流程^[5]

（注：BNP为B型利钠肽；MR-proANP为心房利钠肽原中间段；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原）

总 结

心衰是21世纪最重要的心血管疾病之一，其死亡率与癌症相当。近年来，临床对心衰认识不断加深、治疗观念逐渐转变、治疗手段也得以创新。期望本次更新后的心衰指南能进一步推动临床心衰标准化诊疗管理的实践，进一步降低患者的住院病死率，进而改善远期预后。

参考文献：

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis. Circ Heart Fail. 2021;14(10):e008406.

[2]国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组.2020中国心力衰竭医疗质量控制报告[J].中国循环杂志, 2021.

[3]Li Y, Sun XL, Qiu H, et al. Long-term outcomes and independent predictors of mortality in patients presenting to emergency departments with acute heart failure in Beijing: a multicenter cohort study with a 5-year follow-up. Chin Med J (Engl). 2021;134(15):1803-1811. Published 2021 Jun 30.

[4]Huang J, Yin H, Zhang M, Ni Q, Xuan J. Understanding the economic burden of heart failure in China: impact on disease management and resource utilization. J Med Econ. 2017;20(5):549-553.

[5]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

[6]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 [J] . 中华心血管病杂志,2018,46 (10): 760-789.

[7]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.

[8]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.

[9]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[10]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.

[11]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

[12]Rees OL, Wheen P, Anderson LJ. Updates in heart failure. Clin Med (Lond). 2023;23(5):432-436.