病历摘要
患者，男性，50岁，干部，因食欲欠佳、乏力4年，腹泻、嗜睡2天于3月30日入院。
患者于4年前劳累后感乏力、食欲欠佳、上腹不适，时有恶心、腹胀，无腹痛、呕吐，休息后可缓解，未予特别注意。能坚持日常工作，但易疲劳，且发现面色逐渐变黑。2天前无明显诱因出现腹泻，每天7-8次，呈黄色稀水样便，无粘液脓血，无发热、腹痛、呕吐，但自觉腹胀明显且出现嗜睡、睡眠倒错及定向力障碍，给予“氟哌酸”等药物治疗症状无明显好转，即急诊收入院。起病以来，无头痛、抽搐、大小便失禁，无怕冷、性格改变，体重减轻3kg，尿量可。
既往无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史，不嗜烟酒，否认血吸虫疫水接触史，有吃生鱼史，家族中无类似疾病。
体检：T37℃，P80次／分，R16次／分，BP18／10kPa。发育正常，营养一般，慢性病容，神志恍惚。巩膜轻度黄染，全身皮肤稍干燥，未见肝掌、蜘蛛痣，静脉注射处皮肤可见淤斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，颈软。心率80次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音，两肺未闻及干湿罗音。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，肝未触及，脾左肋下3cm，质韧，无触痛，腹部无压痛，腹部移动性浊音( )，肝区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢轻度水肿，四肢肌张力较高，膝反射亢进，巴宾斯基征( )。
实验室检查
血红细胞4.05×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板68×109/L，白细胞3.6×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。
尿常规：尿胆原( )，尿胆红素( )。大便常规：黄色稀水样便，少许白细胞。
血生化：Na 132mmol／L，K 3．5mmol／L，Cl—100mmol／L，C02-CP26mmol／L，血糖及肾功能正常。肝功能：谷丙转氨酶68U／L，谷草转氨酶56U／L，胆红素总量48μmol／L，直接胆红素30μmol／L，总蛋白52g/L，白蛋白28g/L，凝血酶原时间17秒，对照12秒，甲胎球蛋白8ng/ml，血氨68μmol／L。乙肝二对半：HBsAg( )，HBsAb(—)，HBeAg(—)，HBeAb( )，HBcAb( )，余肝炎系列(—)。
腹水常规：淡黄色漏出液。
讨论
实习医生A：本例临床特点：①中年男性；②食欲欠佳、乏力4年，腹泻后渐出现嗜睡、神志恍惚2天；③体检：神志不清，巩膜轻度黄染，皮肤可见淤斑，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺(—)，腹软，腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，肝未触及，脾肋下3cm，腹水征( )，肠鸣音活跃。双下肢轻度水肿，颈软，四肢肌张力增高，膝反射亢进，巴宾斯基征( )；④实验室检查：血常规三少；肝功能：白蛋白含量降低，凝血酶原时间延长，胆红素升高；尿胆原、尿胆红素( )，乙肝二对半呈小三阳，腹水呈漏出液。
实习医生B：根据以上临床特点，可考虑诊断为肝硬化合并肝性脑病。
教师：肝硬化的诊断多结合病史、体征及实验室检查进行综合诊断，对诊断有怀疑可做肝穿活组织检查。主要依据为：①有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒、胆汁淤积、循环障碍等病史；②有肝功能减退和门脉高压的临床表现，如脾大、腹水及侧支循环的建立和开放等：③肝功能检查呈阳性改变及影像学检查支持、肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最常见。肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因之一，其他常见的并发症是什么？本病例完整诊断是什么，如何进一步检查？
实习医生C：肝硬化其他常见的并发症是上消化道出血、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成及水电解质失衡等。
肝硬化病人完整的诊断应包括病因诊断、病理诊断、功能诊断及并发症的诊断，因此本例病人的完整诊断是乙型肝炎性肝硬化失代偿期，并肝性脑病(昏迷前期)。
对本例病人为进一步明确诊断可行腹部B超检查，胃镜检查了解食管、胃底静脉曲张情况，必要时进行肝穿刺活组织检查。
教师：肝炎性肝硬化按肝功能的转氨酶和胆红素是否升高，又可分为肝炎静止期肝硬化和肝炎活动性肝硬化。肝硬化是常见的一种慢性、进行性、弥漫性肝病，临床上呈多系统受累，但以肝功能损害和门脉高压为主要表现。失代偿期诊断一般并不困难，多依靠门脉高压的表现来诊断，但肝硬化代偿期症状没有特征性，又常常缺乏明显的体征，肝功能化验也可正常，确诊比较困难，易造成漏诊和误诊，应予以重视。对肝硬化代偿期和慢性肝炎，二者临床症状相似，体征相似，应注意B超随访，必要时予以肝穿刺活检鉴别。慢性肝炎肝活检以点状坏死或碎屑样坏死为主，无假小叶形成，可与肝硬化代偿期相鉴别。本例病人还应与哪些疾病相鉴别呢？
实习医生D：还应与原发性肝癌鉴别。本例中年男性出现食欲缺乏，乏力、腹胀、黄疸，除考虑肝硬化外，也应想到原发性肝癌的可能，而且原发性肝癌也是肝硬化的并发症之一，两者常合并存在，肝癌在肝硬化的基础上发生。肝癌早期多无症状，中晚期多有明显的乏力、消瘦、恶病质、肝区疼痛及转移灶表现，肝可进行性增大，腹水呈血性，病理可找到癌细胞，甲胎球蛋白常大于400ng/ml，且呈持续性增高，与转氨酶升高不成比例，故本例可基本排除原发性肝癌。进一步可行肝B超或CT检查排除。
实习医生E：本例病人还表现嗜睡等神志异常，因此应与其他原因所致的昏迷相鉴别，如尿毒症昏迷、糖尿病性昏迷，脑血管意外、中枢神经系统感染、镇静安眠药过量以及精神病等鉴别，结合病史及实验室检查可逐一排除。
教师：很好。除上述外，还要注意与布—加综合征及特发性门静脉高压症相鉴别。布—加综合征为肝静脉和（或）下腔静脉阻塞引起，也常有脾大、腹水、食管胃底静脉曲张即门脉高压的表现，但找不到肝硬化的病因，和肝硬化不同，病人的静脉曲张在侧腹壁甚至背部，也可有下肢静脉曲张，肝功能一般较好。血管彩色多普勒超声、下腔静脉及肝静脉造影有助于明确诊断。特发性门静脉高压症又称班替综合征，该病无肝功能减退的症状和体征，凝血酶原时间不延长，无肝炎病毒感染的依据，肝活检无假小叶形成，血管造影可发现肝内门静脉闭塞。因此结合病史可排除布—加综合征及特发性门静脉高压症。那么本病人如何治疗呢？
实习医生F：肝硬化目前无特殊治疗方法，治疗的目的在于改善症状及预防和治疗并发症，肝功能代偿期患者，可参加一般轻工作，肝功能失代偿期患者应注意休息，饮食宜少盐，禁酒、禁用损肝药物以及避免粗糙、坚锐或刺激性食物。还可适当应用保肝药，治疗腹水、预防门脉高压出血的药物。本例病人因腹泻造成水电解质紊乱，导致了肝性脑病，如何进行临床分期呢？
教师：在上消化道出血、大量放腹水、高蛋白饮食、感染、腹泻及水电解质平衡紊乱等诱因出现情况下，严重肝病可出现以意识障碍和行为失常为主要表现的中枢神经系统功能失调，即肝性脑病，其临床分期如下。前驱期(Ⅰ期)：主要表现轻度性格改变，行为失常；昏迷前期(Ⅱ期)：精神错乱，睡眠倒错，定向力、计算能力下降，肌张力增高，巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图异常；昏睡期(Ⅲ期)：昏睡，扑翼样震颤可引出，脑电图异常；昏迷期(Ⅳ期)：昏迷，深昏迷时各种反射消失。
随病情改变，肝性脑病分期可进展或好转。近年亚临床肝性脑病逐渐受到重视，它是指无临床表现和生化异常，靠精细的智力测验和(或)电生理检查才能诊断的肝性脑病，因亚临床肝性脑病患者驾驶交通工具有可能出现交通意外，因此有人建议将其归为肝性脑病0期。
对本例病人将采取哪些综合措施呢?
实习医生A：首先给予补充葡萄糖盐水、氯化钾、抗生素纠正腹泻所致水电解质紊乱。然后采取措施减少肠内氨的生成和吸收，清除血氨；禁止摄入蛋白，神志转清后逐渐增加蛋白质，以植物蛋白为主；生理盐水、食醋或乳果糖灌肠；谷氨酸钾(钠)23g加入葡萄糖液中静脉滴注，精氨酸10—20g加入葡萄糖液中静滴；纠正氨基酸代谢紊乱给予支链氨基酸静滴；其他给予防治脑水肿、输新鲜血或血浆等对症支持疗法。
教师：很好。通过本例我们要注意以下四个问题：
（1）对表现脾大、腹水、侧支循环形成的门脉高压病人，如不能通过临床确定肝硬化的诊断，应以门脉高压为线索，按肝前性、肝性和肝后性门脉高压来考虑诊断思路，以免误诊。
（2）肝硬化与原发性肝癌常合并存在，且后者是肝硬化的并发症之一，二者均起病隐匿，因此对食欲缺乏、乏力、腹胀临床治疗效果不佳，AFP有升高者，应注意动态观察AFP，行腹部B超甚至行CT检查以排除原发性肝癌。
（3）有的肝硬化病人可长期无明显症状，而以并发症为首发表现，如表现上消化道出血、腹水感染、肝性脑病等，此时应注意鉴别诊断，以防误诊。
（4）对有肝性脑病倾向的病人，应注意去除诱因，早期预防肝性脑病的发生。如已发生肝性脑病，应注意采取综合治疗，纠正代谢紊乱。
文 | 医谷 二军大
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