72.72.镇肝熄风汤（附：安宫牛黄丸）、大定风珠.
现在上课。这一堂我们学习镇肝熄风汤。这个方是《医学衷中参西录》中，一个著名的一个方。我们学习镇肝熄风汤，方的组成，有牛膝、天冬、玄参、龟板、白芍、龙骨、代赭石、川楝子、麦芽、茵陈、甘草所组成。我们学习古人的方，是为了更好地运用古人的方，要想取得好的疗效，用这个方，除了药物组成之外，用量也要引起高度重视。煎煮方面，没有特殊的要求。在通常情况下，这个方煎煮多长时间？三十分钟就行。这个方的功用，是镇肝熄风，滋阴潜阳。今天在药理研究方面，它的主要药理作用，就是调节神经、抑制肌肉痉挛、降血压、降血脂以及抗炎、抗病毒等。镇肝熄风汤治疗的病证，一般情况下，人们说是类中风。类中风，它是比较模糊的一个概念。我们在临床中，应用镇肝熄风汤的时候，对于类中风这个概念，是无法应用的。我们对镇肝熄风汤，它所针对中医的证，明确的说就是肝肾阴虚，肝阳化风。我们在学习中药的时候，有什么药呢？有滋阴潜阳。你说我们对于滋阴潜阳，这个概念是怎样理解呢？如何理解这个概念呢？滋阴潜阳，我们可以这样认识一下。假如说这边是阴吧，这边是阳吧，你假如说这边少了叫什么？叫阴虚。那这边少了叫阳虚。假如说这边多了叫什么？这边少了叫阴虚，这边少了叫阳虚。这边多了，一般情况下，来了一个病人，我们会不会这样说呢？你最近是不是阴盛呢？不是。说不说呢？不说。换一句话叫什么？叫寒证。那这边多了？最近是不是有点阳亢？最近有点热，或者说上火了，是吧？是这样的，这边少叫阴虚，这边多叫阳虚？叫热证？这边少叫阳虚，这边多叫寒证。分清楚了吧？现在还有一个概念，要搞清楚。你假如说，你说这个人阴虚热不热？真热还是假热？他自己还真感到热。怎样热呢？它（阴）少了呗。你假如说，这边再划一横多了，这叫什么？这叫做肝肾阴虚，肝阳化风，或者说阴虚（阳亢）。它不叫阳亢。如果是这个了，到这个角度了，它就是阴虚阳亢了，实际亢了没有，它没有亢。它怎样亢了，是因为它低了，显示着它高了。如果是这边低了，这边另外很明显的高了。这叫做阴虚热证，既有虚又有实。我们今天学习镇肝熄风汤，既有虚，又有实。肝肾阴虚，肝阳化风，这个阳实际上就是什么？就是热又生风了，阴不制阳，阳亢而为热，热上行而扰动。现在我们学习镇肝熄风汤，它治疗的病证和我们上一次学习的羚角钩藤汤，都是风，这个风不完全一样。羚角钩藤汤，它治疗的风是热极生风。我们学习镇肝熄风汤，它是既有热生风，又有阴的不足，相当于今天人们所说的什么病呢？相当于今天所说的，高血压，高脂血症等这样的西医的病。在认识的时候，西医它在认识高血压，它就是血管的病变。我们中医认识的时候，认为是与肝肾关系是比较密切的。人们说，肾的精上奉于头。肝呢？你们说肝肾阴虚，肝阳化风，这个肝是偏于虚还是偏于实？它应该偏于实。也就是说肾阴虚肝热而化风，人们不说肝热化风，而说什么哩？肝阳化风。风的特点是善于上行，它的病证表现那就是在头上偏多，头晕、头痛、头胀。再一个到目，肝开窍于目，它有目眩、目胀，再重的话，会出现视物模糊。热上行，它会出现，脑部热痛。见过高血压，应该见过吧？你说高血压，高到了一定程度，它除了头晕、目眩之外，它会不会出现手足震颤呢？会不会出现站立不稳呢？这，中医都把它辨为什么哩？辨为风。我们在上一次学习的时候就提到，那刮风，小风首先影响到哪？树的头，是这样吧？接着是树的枝，接着是树的干。人，风的病证，轻的话是头晕，再重的话，那就是手足不太灵活了。再重的话，那就是相当于刮风，要把这个树刮倒了，要把这个树拔根了，说明这个病怎样？演变得是要重的。好像我们在前面学习某某方的时候，我曾经说过一句话，高血压这样的病人找我们看病，他的血压高到二百，我们可以给他开方，基本上降到正常。我们接着说了一句什么话呢？在二百二，我们还给他开中药，到了一百八、一百六，我们没有给他开中药，而是说让他抓紧时间住医院，说过这样的话，说过没有？这是为什么？高到了二百二，我们给他开方，降到了接近正常，或者说正常。为何一百八、一百六，我们不给人家开中药呢，而要让人家住医院呢？我们是根据他的病症表现，他很有可能怎样呢？要中风的。你说中风这样的病人，有什么样的先兆症状，对于我们在临床中是至关重要的。我在临床中，治疗高血压、高脂血症，我根据古人的用方，我借鉴古人的用方，病人的血压再高，我们开方都能怎样哩？把它降下去。唯独对一种高血压，我们开方，病人一吃，绝大部分是会昏迷的。这说明我们开的方不行，也说明什么？这个病已经发展到，你即便是用中药，或者是用西药，它仍然是怎样？要中风的。举一个例子，在门诊上班，来了一个女同志。她往这个地方一坐，她第一句话问我，她说你还认识不认识我？我一看她，我说看上去挺面熟的。她又说了一句话，她说三年了就没有找过你。她又怎样说，她在这三年中间，她给我打过最起码不低于五十次电话。也就是说呀，我们给她开了一个方，她吃吃血压恢复得正常了。她不吃中药了，她觉得吃中药有点麻烦，吃什么药？吃西药。吃吃西药，血压又降不到正常了。她给我们打一个电话，上一次吃的药，还行不行？我问她，你吃吃感觉怎样？她说可以。那就继续吃。一吃，血压又降正常了，她怎样？她又用西药来维持。她问我还认识不认识她。她接着说，三年没有见过她。在这种情况下，一摸她脉象，我一问她的病情，我说你要抓紧时间住医院。她怎样说呢？她说以前找你，给你打电话，高到二百二还没有说让住医院，这一次怎么让住医院呢？我说我建议你住医院，她不高兴。我说不高兴也不行，我说你叫我给你开方，想让这一次开是没有机会的，你一定要住医院。不过，这个人还是相当不错的。她到了一家医院去住院了。说着说着半年多，她又来了。这是一个过程呀。来到这个地方，怎样来啦？是坐车而来的。到了诊室，仍然是坐车。同学们已经意识到，她是偏瘫。她说了一句什么话？这次来的时候，她说呀，住医院的时候，是走进去的，到医院就输液体，输着输着昏迷了，输着输着最后变成了中风后遗症。我当时呀，我还跟她怎样说呢？我说你呀，要抓紧时间住医院，同时吃上我们中药的安宫牛黄丸。她只听了我说的一半话，不想住医院勉勉强强住了医院。安宫牛黄丸，你们猜猜她吃了没有？她没有吃。多方面原因，可能她认为一丸有点贵，一丸当时是一百八。有多大？像鸡蛋黄那样大，她也觉得有点贵。这一次她来看病的时候，我一问她，吃了没有？她说没有吃。她说很后悔，她说花的钱几万花出去了，一百八舍不得花。下面关键的一个问题，我在问她的时候，她一说，头痛、头晕、血压高。我对于血压高，顽固性的血压高，尤其是血压比较高，有时血压不太高，它属于顽固性的高血压，你说这样的病人有没有可能有点要中风呢？我问她一句话，我认为是比较重要的。我要问她，我说你最近啊，这几天有没有自己感到，能闻到一种气体，是一种血腥气或者是水腥气？如果她说没有，那就是没有。如果她说呀，最近这一两天，两三天，三四天，她能闻到这样的气体，那说明她大脑里边有什么先兆了？已经有出血的先兆了。我们要让她抓紧时间住医院。这样的人，即便是住到医院，也是怎样？她也是要昏迷的，是不可避免的。如果她及时吃了安宫牛黄丸，说不定能控制她的病情，昏迷的时间短一些。昏迷的短，对于我们治疗的效果会更好一些。这个病人，她说了一句话，她说她的偏瘫，都是在住医院住成的。我说你有没有怀疑，有没有说我让你住医院把你住成这样的？她说不是。她说不管怎样说，我当时应该给她开中药。我当时是没有给她开中药。为何没有开？我想，给她开这中药，她也是吃着吃着昏迷了。我们总不能让病人说，吃我们开的药吃成偏瘫了，难以弥补这个幸事呀。我遇到这种病人，我都是让她住医院的。一个要点今天给同学们说了，紧接着我们在前面学习某某方的时候，我们还要知道，这个偏瘫的人，我们一看她，就知道我们开的方有没有多大的治疗作用。好像跟同学们说过吧？当我们一抓住要点，我们就可以说两句话，一句话是告诉病人，只要积极的治疗，肯定能站起来。病人是非常高兴的，你不叫她配合治疗，她就要配合治疗。她知道，不让坐车想坐车，一旦给她安排坐车的时候，她就怎样？总是想把这个车扔掉。她是非常痛苦的呀！你想，谁想总是坐在车上，让别人推呢？另外一句话，如果我们一看，我在门诊上班，我是怎样说呢？我说，这样的病啊，治疗的难度非常大，非常大。有时病人说，他说你把某某人偏瘫就治能站起来了，人家能自己照顾自己了。他说，我把命交给你啦。我说，你交给我是对的，不过想站起来，难度是偏大的。所说的话，在临床中，我就是根据在临床中，治病的过程中，得到的一点信息。我现在在门诊上班，哪一个高血压的人，他想中风，说吃我们药最后中风了，那根本不可能。我们在这个时候，开方不开？都不开的。都让他怎样？住医院。那当然，以后我们在中风科，在医院病房里边，开不开？那一定得开。那你不能说，你去门诊治吧，这还是不行的。我们要跟病人说清楚，已经发展到这个地步了，很有可能百分之八九十会出现中风的。镇肝熄风汤，病人出现脑部热痛，不一定就是中风。出现了一种特殊的气味，他会出现中风的。病就是这样的病。那我们学习镇肝熄风汤，到中风了没有？还没有中风。为何还没有中风？它还没有达到什么哩？偏瘫呢。如果是突然昏倒了，高热了，喉中痰鸣了，谵语了，烦躁了，这才是什么哩？这才是中风。在治病的时候，有几个阶段性。一个阶段，那就是高血压，重在治，重在防。第二个阶段，如果出现要中风，应该让病人吃上安宫牛黄丸。第三个阶段，已经到什么地步了？已经到中风后遗症了，那就是补阳还五汤，或者是张仲景的风引汤。下面我们要学习镇肝熄风汤，方的证与药之间的辨证与应用关系。方中，我们在认识问题的时候，这个病人的主要矛盾方面是肝肾阴虚。中医认为呀，阴虚不制阳，阳亢而为热，热变而为风，风上扰。说了这样多，就是为了突出一个滋阴，哪些药？牛膝、天冬、玄参，它就属于什么药呢？它就属于滋阴的药。凡是滋阴的药配合在一起，它都有点清热的作用。尤其是牛膝，这一味药，它是平性的药，它和谁配合在一起，谁的力量大，它就发挥什么样的作用。牛膝这一味药呢，我们在学习中药的时候，说的作用是引血下行。是这样吧？所谓引血下行，实际上就是突出它有一个活血的作用。牛膝、天冬、玄参，这就是滋阴的。龟板、白芍、龙骨，这三味药，都有滋阴的作用。除了滋阴的作用之外，这三味药都有一个潜阳。为何要潜阳？是这样的，我们刚才说，这边少了叫阴虚，这边多了叫热证。肝肾阴虚，肝阳化风，也可以说是肝热化风。在治疗的时候，你用滋阴的药，它仅仅是滋阴，虽然有清热，但是清热的作用是怎样哩？是比较弱的。在这种情况下，你要潜阳。怎样叫潜阳？潜阳的前提是什么？加大滋阴。所谓潜阳，就是这个滋阴的时候，一定要超过谁呢？超过阳这一面。潜阳，潜，在哪里？潜这个字一般情况下用在哪里？用在水里面。潜阳，实际上那就用龟板。龟的家住在哪？真住到水里边？它这里边龟板、白芍、龙骨，所谓潜阳，它就是要把阳拉下水。所谓把阳拉下水，那就是把热拉下水，把这个热一拉下水，还热不热呢？还化风不化了？不化风了。这就叫滋阴潜阳。滋阴潜阳，一方面要滋阴，另外一个方面要把阳拉下水。那就相当于潜水艇差不多。一方面要重在滋阴，另外一个方面要重在什么？潜阳。你说滋阴潜阳，要是你说，你下来吧，下来洗洗澡，不要那样热。它听不听呢？它不听。在这种情况下，用一个代赭石。代赭石属于什么药？重镇降逆。再想一下，牛膝用量大，代赭石用量大还是小？也是大的。也就相当于什么？不听我话，我把你拉下水，用个石头打你。重镇降逆，没有起到治疗作用吧？但是我们中医在认识问题的时候，它还发现到一个问题，肝是主疏泄条达的，你强把它行不行呢？它是一个将军呀？他和你打起来怎么办？一定要重视，不管西医的什么病，只要我们中医把它辨为什么？辨为肝，都要用什么药？疏肝的药。川楝子，疏肝理气，顺应肝的气，也就是说，要针对病变的证机用药之外，还要针对什么？脏腑的生理特性而用药。再一个方面，用滋阴的药，潜阳的药，重镇的药，在某种程度上，影响不影响人吃饭？选药的时候，选助消化的药，既要选有消食的作用，又要选它再有疏肝的作用。再一个方面，你们说这滋阴的药，潜阳的药，有没有可能壅滞气机？有吧？壅滞气机并不可怕，可怕的是，忘了用茵陈。古人用了茵陈，主要他是泻什么？滋补的药湿浊腻性，当然茵陈也善于调和于肝，利肝。再一个方面，就是甘草，它的作用就是益气和中。益气和中，一个方面滋阴的药，得气而化生；再一个方面，降逆的，理气的，它在某种程度上它也会伤气，所以要用上甘草，补益中气。这样一个方，在组成方面会更加趋于合理。这是我们学习的一个方，叫什么方呢？叫镇肝熄风汤。下面我们学一个方，叫大定风珠。大定风珠，这个方是《温病条辨》中的一个著名方。大定风珠这个方，方的组成有麦冬、五味子、鳖甲、龟板、牡蛎、阿胶、白芍、鸡子黄、干地黄、甘草所组成。这个方药物组成，决定这个方的用法是怎样呢？这里边我们可以看出来，鸡子黄煎煮不煎煮？不煎煮。这个鸡子黄用的是生的，还是熟的，还是半生不熟的？半生不熟的。鸡子黄，生的是干什么？熟的是干什么？半生不熟它是干什么？这说明同样是一个东西，生的，熟的，半生不熟的，作用是不完全一样的。这个方，它的功用是什么？滋阴熄风。滋阴熄风，从今天来看，它的药理作用和谁差不多？和镇肝熄风汤作用差不多。但是我们要知道，它治疗中医的证是不一样的。它治疗中医的证是什么哩？是阴虚生风证。现在要认识到一个问题，羚角钩藤汤突出的是热，大定风珠突出的是阴虚，镇肝熄风汤突出的是介于二者之间，既有阴虚，又有热。大定风珠，它治疗中医的证，就是阴虚生风证。阴虚生风证，它的主要症状表现，就是手足瘛瘲。瘛瘲，我们在理解的时候，它就是什么哩？今天所说的手足抽搐，手足挛急等等。阴虚生风，它会出现，一种情况就是手足抽搐，一种情况就是肌肉蠕动。所谓肌肉蠕动，就是肌肉跳动。你比如说，有的人说，肌肉这个地方跳了，那个地方跳了。如果就固定在某一点，这个地方跳，跳几天它就不跳了。如果是这个地方肌肉跳跳，这个地方肌肉跳跳，又换了其他地方，很有可能是多发性神经炎先兆。我们要引起重视的，要积极的治疗，不能有丝毫的马虎。刚才已经说了，你假如说，有没有有些人说，最近某个地方的肌肉跳动，没关系，跳几天怎样？不跳了。如果是不断的变换部位，它很有可能是什么？多发性神经炎。多发性神经炎有什么危害？它可以让人四肢无力，肌肉萎缩，最后失去活动力。下面我们要知道，它治疗西医的病，末梢神经炎，肌肉萎缩，以及多发性神经炎。这个方的方与证之间的关系。这个方，在用药方面，相对来说，它是比较单一的。同学们已经发现了，麦冬是什么药？滋阴的药。五味子呢？鳖甲呢？龟板呢？牡蛎呢？都是滋阴的。阿胶、白芍、鸡子黄、地黄，既滋阴又补血。甘草是益气的。这个方用药，比较单一。我们在临床中，要想治疗效果好一些，应该重视什么？或者把甘草的量加大。或者是怎样？再加补气的药，有利于滋阴的药，更好的发挥治疗作用。为了提高疗效，我建议在临床中应用的时候，再加一点辛的药。辛有利于行散，有利于滋阴的药更好的发挥治疗作用。这是我们学习大定风珠。怎样，我们这一堂就学到这里吧？下面下课了，同学们休息。
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