旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤（附：大黄甘草汤、丁香柿蒂汤、四磨汤）
现在上课。这一堂呢，我们学习方叫做旋覆代赭汤。这个方是《伤寒杂病论》中一个著名而有效的一个方。方的组成由旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人参、大枣、甘草所组成。这个方在用量方面，其中有一点，我要给同学们举一个例子。举一个什么例子呢？最少有三年前，我在门诊上班，有一个人，她是哪呢？她是焦作市中医院的。这个人她问我一个问题，她说她丈夫就是旋覆代赭汤证，她问我开什么方最好？你看她说的话，是真够专业了，她没有说什么症状，她直接跟我说什么？旋覆代赭汤证。她又说一句话，开一个什么方最好？张仲景他在《伤寒论》中第161条，他怎样说呢？他说“伤寒若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”那人家不说症状，那我们也不知道症状，我们就知道张仲景所说的是什么？“心下痞硬，噫气不除”在这种情况下，我说应该开旋覆代赭汤。她说开这个方就没有作用。这个人有多大了？是将近五十岁了。说明她在我们中医学院上学毕业最少也应该有二十多年。她说，她给她丈夫开旋覆代赭汤就没有作用。她说在焦作，她也找了一些有名的中医，基本上都是开什么？旋覆代赭汤。她说带着她丈夫来过郑州好多次，她丈夫的病，最起码她的印象是结婚的时候就有这样的病。你说人慢性胃炎，你说有没有很长时间呢？他也有啊。她说就一直在琢磨慢性胃炎怎样治疗。她说百分之九十的中医大夫开旋覆代赭汤，作用不明显，换个方吃吃药，说不定病证怎样？又重了。其中我们可以看出来，她丈夫总是觉得胃中有一个气体，气体到了咽喉部这个地方上不来，憋得非常难受。我给他开了一个方，我给他开旋覆花10克，代赭石3克。我一开，她说你开这个方啊，那根本降不下去。她说她已经用到30克，50克都没有降下去。我是这样认为的，我认为在临床中，如果这个病人时间比较短，你用代赭石可以用到10克，20克，30克。如果这个病人是慢性病，一慢，多少年过去了，你用代赭石，量一定要怎样？一定要小。前一段时间，我们是不是搞一个什么竞赛呢？同学们参加了没有？没有参加。其中在出题的时候，我专门出了有两道题，其中一道题就是旋覆代赭汤，旋覆花与代赭石用量的比例关系。好像前几天已经是竞赛过了，是这样吧？另外一道题，日后再说。都有一定的特殊性。我给她开了一个方，我给她一开，我又问她，用这个方怎样煎煮？我们看看，张仲景相对来说，煎这个方有个特殊性。什么特殊性？“以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升”。煎的时间应该怎样？偏长一点。从今天来看，煎三十分钟有点偏短。你看，它是这样啊，你假如说你煮取了六升，你把药汤倒出来了，再倒进的话，它消耗不消耗一定的热量呢？煎煮时间是不是有点偏长呢？有一点偏长了。我跟她说，煎的时间一定要偏长一点。吃了一星期，她带着她丈夫又来找我们了。她说症状痊愈有三分之二，她问我，她说那你用代赭石量怎么这样小呢？我说，关键是张仲景让我们用这样的量的。你看张仲景他前面说了一个什么？伤寒若吐、若下，它就告诉我们这个病怎样哩？应该有一个过程了。刚才举的例子，就是一个什么例子呢？告诉同学们旋覆花、代赭石用量，病时间短，代赭石的量是可以大的；病久了，量一定不能大。旋覆代赭汤这个方，功用就是降逆化痰。还有一个什么作用？益气和胃。这是我们中医的认识。现代药理研究认为，它的药理作用主要是什么？保护胃粘膜、促进胃排空、增强肠胃蠕动、降血脂、改善微循环等作用。下面我们要学习旋覆代赭汤治疗中医的证。中医的证，简单的理解，就是中虚痰饮证。中虚，中指的是什么？指的是脾胃。脾胃虚弱。现在我们思考一个问题，脾的生理特性是什么？是升的。胃的生理特性是降的。胃虚了，不升不降，浊气壅滞在脾胃，它会出现心下痞硬。我们在门诊上班的时候，有时听到病人怎样说呢？他说，别的人吃的是饭，他吃的是钢筋。人家吃的饭都消化了，他吃的饭怎样？都变成钢筋了。怎样变成钢筋了？他摸摸他的胃部，柔和不柔和？感到满闷硬胀，说不定也会出现疼痛的。这样的病人，中气虚弱，胃气不降，浊气上逆，尤其是一个虚，他胃中的气体上来了，上来了，总是憋在哪？憋在咽喉部，上不来。如果这样的人，气体出来了，他觉得舒服，可以说气体十次最起码有九次，气体都憋到咽喉部。我们到临床实际中，遇到这样的病人，有时病人怎样说呢？他说慢性咽炎，他为何说是慢性咽炎呢？他整天感到咽喉部堵塞，憋闷。从我们中医认识这是浊气上冲，未能溢于口而结于咽中。这样的病，我们怎样知道它是中虚呢？有两个特点，一个特点这样的人是乏力，一个特点是脉象虚弱。如果是以痰为主，也可能出现是什么哩？是滑脉。我们在认识问题的时候，认识脉象，由于脉象因人不同，他会出现什么哩？痰的脉象是滑吧？那脾胃虚弱，脉象应该是什么？是虚弱。我们再考虑一个问题，病人既有脾胃虚弱又有痰，它的脉象会不会出现既虚又滑？想一想，虚和滑能不能同时并见？它是根本不可能同时并见的。因人不同，有些人他是以什么为主？是以虚弱为主。有些人是什么哩？它是以滑为主。我认为呀，我们摸脉象，就是跟同学们好像是开玩笑，事实上不是开玩笑，就是说摸脉象积累的时间，一般情况下需要什么？需要十年，有时都不一定能摸得准确。为何这样难摸呢？我是结合我在临床中治病的体会，所总结出来的。你比如说，来了一个病人，他就是一个痰热，或者说寒痰，没有虚证，一摸他的脉象，我说这种脉象应该就是我们学习诊断的时候，是滑脉。再摸，最后一下摸了几十个，说不定上百个，才知道滑脉是这个特点的。它摸起来不是那么容易的呀。你比如说我们在学习中诊的时候，有一个紧脉，还有一个弦脉，那紧脉和弦脉从理论上说，是容易区分的，事实上是摸着差不多的。张仲景他是这样说的，“脉浮而紧者，他说名曰弦”那说明弦脉本身就包括什么？那紧脉也应该包括什么？。能不能摸清楚？它不是那么容易的，需要一个漫长的积累过程。我的认为，在临床中辨证，要抓住两个核心的内容，一个核心的内容要问，第二个核心的内容是要看。在诸多情况下，我们在认识一个病的时候，不是从脉象上摸出来他是什么病，而是根据病人的形态、舌质、舌苔，而判断他是某一方面的病证。所以我们在学习的时候，重点强调的是什么？主要的症状，加上舌质、舌苔。你基本上就辨清什么了？寒热了。你再一摸脉象，虚不虚？虚实怎样？辨清楚了。你假如说，一看这个人表情比较庄重，再说一句话，沉默，那就像什么证了？你一看到这个人说话比较急躁，那就是什么啦？你再一看他的舌苔腻了，再一看舌质有点暗了。你看基本上把什么都辨清楚了？郁、瘀。一个是气郁的郁，一个是血瘀的瘀，一个是痰。我好像也跟同学们说过，在临床实际中，痰、饮、湿、水，有时是很难区分清楚的，病变的部位不同，起的名字怎样？不同。下面继续说我们的旋覆代赭汤。你既然把它辨为中虚，它应该有什么症状？气虚的症状。你既然把它辨为痰，痰很重要一个症状，就是看什么见效最快？立竿见影，看舌苔。再一个方面，凡是痰湿水饮，这样的人绝大部分都有肢体困重。我们辨证只抓什么？要点。下面我们要学习这个方，用药与病证之间的关系。旋覆花、代赭石这两味药，都是降逆的药，不过我们要认识到旋覆花、代赭石，它们在降逆方面是不完全一样的。旋覆花是怎样降？是轻清的降。代赭石是什么？是重镇的降。它两个配合在一起，相当于是一个药对，也相当于它们是一轻清，一重镇。我们举一个例子，不一定恰当，但是它可以说明一个问题。你假如说，我们从楼上想往楼下扔一个东西，这个东西还不想让它摔破。你上边拴一个棉球，下边栓一个小石头。这个石头应该大一点，小一点？如果这个石头大，我估计这个棉花不起太大作用，也就是棉花怎样哩？多一点。石头怎样？小一点。你说石头本身就是什么？重的。起到的是，轻清而不上逆，重浊而不伤胃。今天我们下课以后，可以看一个电视，有一个神州八号今天又要回到地球上，真的假的？真的。你看的时候，上边好像就是一个旋覆花，下边是一个神州八号，你不能说神州八号是哪个东西，那不行。哪一个大？想想上边这个降落，叫什么？降落伞。那就是很大吧。你在远处看的时候，那个神州八号，那就是一点点。它下来时候，是比较什么哩？既达到了降逆的作用，没有让它跑到月球上，又达到了平稳过渡到了地球上。这就是旋覆花、代赭石。也相当于什么？一个人跑到了楼上，一个人说下来下来，请你吃饭。他觉得下来，下来还有人请我吃饭。另外一个人说，快点快点，慢的话非打你不行。他想想，那还是快一点吧。慢的话，人家怎样？会打他。这样一想，轻的话既说让快要打，又说请他吃饭，这个人觉得怎样？那还可以。这就是轻清与重镇，相当于一个说话比较柔和一点，一个怎样？重镇一些。再一个方面，在认识的时候，旋覆花本身化不化痰？半夏化不化痰？姜化不化痰？我们在认识问题的时候，还要认识到，张仲景在用方的时候，他有时特别重视某某药和某某药配合在一起。他在多数情况下，开半夏总是想开生姜，他有时不开生姜，用干姜。我的认为，干姜和生姜肯定有区别的，但是它们的区别应该是不大的。为何这样说呢？生姜辣不辣？干姜辣不辣？生姜暖不暖胃？那干姜呢？生姜发不发汗？那干姜你叫他多吃一点，出汗不出？如果不出，说明这个姜？假的。说明我们认识问题总是一致的，说明我们以后当个大夫，治病效果都是相当好的。病人他就是要找我们，我们算是没有办法，也不能推卸呀，因为我们学习是为了什么？为人民服务。人民要让我们为他服务，我们只好怎样？只好默认或认可。千万不能怎样哩？千万不能把病人推走，一定想尽一切办法，解除病人的痛苦。我们认识是一致的，想问题是一致的，治的病人总是怎样？偏多的。多到多少？也不要太多，一次就是七十个、八十个就行了呗。开方有没有规律性？是有规律性的。用药有没有规律性？它也是有的。病人不仅仅有邪，这个邪就是痰吧？还有什么？脾胃中气虚弱。我们再想一个问题，张仲景在治疗虚热的时候，常常用的是人参、大枣、甘草，这说明药物与药物之间，它们有一定的协同关系。再一个方面，也可以说明个什么问题呢？某某药和某某药关系怎样？是好的。它们关系好配合在一起，总是能起到良好的治疗作用。这是我们学习旋覆代赭汤治疗的病证，就是中虚痰阻气逆证，简单的说，就是中虚痰逆证。这个方治疗像反流性胃炎，反流性食管炎都有良好的治疗作用。下面我们看一个方，叫橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤这个方，方的组成橘皮、竹茹。同学们看一下，这两味药用量大不大？大到多少？它用了两升，差不多就是50克呢。我们再看一下，用的大枣量大不大？也是大。用了多少？三十枚，也是够多了。我们再看一下他用的生姜量呢？也不能算小的。我们再看一下，甘草的用量，也不能算小。但是我们再看一下，人参偏小的。这就是说，用甘草、用大枣，它们补，是峻补是缓补？它是缓补。缓补的时候，它们除了补之外，它还有缓急。橘皮竹茹汤这个方，功用是补虚清热，降逆止呃。它治疗的病证是胃虚加热呃逆证。相当于今天所说的什么病呢？相当于今天所说的膈肌痉挛。膈肌痉挛这样的病，有些不治它就好了，但是有些呀，治也很难达到预期治疗目的。我们再举一个例子。我们中医学院，有一个退休的老师。他见到我，他问我一个什么问题呢？他说膈肌痉挛。我问他，我说这个人是谁？他用手指指他本人。我说你开什么方？他说他开的是橘皮竹茹汤。我问他，我说治疗效果怎样？他说一开始效果是有的，他说随着用药时间的推移，产生了耐药性。你看西药有耐药，中药它也有耐药。他说不敏感了。他说那你研究张仲景的方啊，我说我们都是研究张仲景的方呗，他说你用的时间可能会多一些吧。我说也有这种可能性。因为好多人他知道我相对来说，开张仲景的方多，好多人他知道我在这方面下的功夫呢，偏多一些。他问我，他说开张仲景的方，开什么方？我说应该开橘皮竹茹汤。我问他，我说你怎样定量呢？他问我，他说你说怎样定量？我说橘皮、竹茹，应该开到50克左右，我说大枣应该不低于30枚。姜，我想多放一点也没有太大关系，我说你可以多放一点生姜，甘草量也偏大一些。人参用量一定要偏小，他问我需要不需要加药。我问他，我说你平时解大便干不干？他说大便有点干。我跟他说，我说张仲景还有一个方叫大黄甘草汤。大黄甘草汤那就这两味药，实际上甘草是重复的，我说你可以加到6克大黄。他问我会不会拉肚？叫我想有30个大枣呢，还有姜呢。他一吃，到了第二天他正好看到我，他就说他的病减轻了好多。他说这个病虽然不算大病，就是不舒服，你说这算不算大病，它危及不危及生命？它也不危及，就是不舒服。他连续吃有两周，病证得到了有效的控制。他跟我说，他说吃了两周，最后他不吃了。这个方就是既补又清还在降。还有一个方叫丁香柿蒂汤。丁香柿蒂汤这个方，我们在认识的时候，和橘皮竹茹汤对比一下：橘皮竹茹汤是胃虚加热，丁香柿蒂汤是胃虚加寒。在辨证的时候，基本上主要症状是相同的，就是什么不同？看一下舌质、舌苔就行。脉象摸不摸？那当然为了关心病人，为了我们总结经验，为了更好的认识病变的本质，也是要摸的。我们重点是什么呢？重点是要看舌质、舌苔。为了取得好的疗效，我在临床中，通常情况下是这样开的，怎样开呢？我开旋覆代赭汤，你说旋覆代赭汤，能不能治疗膈肌痉挛？它也是可以的，不能把它截然分开。我们开旋覆代赭汤和丁香柿蒂汤合在一起，治疗胃气上逆寒证。如果是胃气上逆加热，橘皮竹茹汤可以合张仲景的大黄甘草汤。如果大便干结比较重，用大黄量可以大一些；如果比较轻，用量呢？小一点。再一个，降气里边还有一个特殊的方，叫四磨汤。四磨汤方的组成有槟榔、沉香、乌药、人参。功用行气降逆、益气散结。它有调节内分泌，调节神经等。它治疗的是什么哩？是肝郁气逆。肝郁气逆主要它可以治疗个什么哩？肝气郁滞伴有喘。我们再举个例子。在门诊上班，其中遇到有一个男同志，他怎样说呢？他说他本身有支气管哮喘，他和某某人吵架了，后来他一见到这个人，他的病证要发作。好像我们在前面学某某方的时候，提到你说咳嗽，她也见到某某人咳嗽。那个人是气管炎，这个人是什么？哮喘。如果是以咳嗽为主，我们用什么方？用四逆散。如果是以喘为主，我们用什么方？用四磨汤和四逆散的合方，也要用四逆散。我跟他开了个玩笑。他怎样说呢？他说实际上从内心上，他说他背后呀也把这个人好好的怎样？说了一番。他心情也平衡了吧？他说应该是好一些，就是留了这样一个症状。通过我们给他调理，最后达到什么哩？治疗目的。也就是说，四磨汤针对的是肝郁气逆喘，效果比较理想。其中有一年就是夏天呗，带着我们同学们去下乡了，其中就遇到一个人是什么哩？他这个人，他说他也是不能见到某某人，他一见到某某人，他说他喘，路都不能走，我们给他开了个什么方？四磨汤，四逆散。最后达到了预期治疗目的。这是我们学习旋覆代赭汤，同时又介绍了一些方。怎样，我们今天就学到这里吧？下面下课了。
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