医案：大黄黄连泻心汤证
作者：程永民
医案练习：男，62岁，经常流鼻血有6年，近来鼻出血量较多，心烦不眠，心下痞满，小便黄，大便秘结，舌发紫，舌尖红赤，脉弦数。
1. 释证
鼻出血量较多-？，
心烦不眠-上热或津液虚，
心下痞满-痞结，
小便黄-热，
大便秘结-里，
舌发紫-瘀血，
舌尖红赤-热，
脉弦数-有热
2.辨证
鼻出血，心烦不眠，心下痞，舌尖红，小便黄，脉弦数，这几个证合起来可以看出人体有热，心下痞结是水热结，有上热；
大便秘结，小便黄，没有腹胀，里有实有热。
舌发紫，是一个单一证，可能有瘀血，先不考虑。
病人是心下痞的热证，是大黄黄连泻心汤证。
如果腹部胀满，大便秘结，可以考虑小承气汤，现在只有大便秘结，所以用大黄黄连泻心汤就可以了，是对证的。
流鼻血是身体内有痞结牵制了津液，津液虚有热，动血排邪，导致流鼻血。有时热重的时候也会流鼻血，不一定津液虚。
舌发紫可能有瘀血，这个证对人体不是大局，先不考虑。
阴阳：阳，
表里：里，
虚实：夹杂，
寒热：热。
3.抓大局
心下痞的热证
4.开方
大黄黄连泻心汤 大黄 黄连 黄芩
服药后一剂而愈。
《伤寒论》条文154：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 大黄（二两） 黄连 （黄芩）各一两）
右三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
《金匮要略》：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
泻心汤方
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
按：这个热是进入了血分，所以用黄连黄芩来清热，没有用生石膏。用生地是活血化瘀，这里如果用了生地不太合适，因为病人还大便秘结，小便黄，加上上热。如果要活血化瘀，可以用中性的丹皮桃仁。但是下焦有热津液虚的猪苓汤证，可以用生地替阿胶。用地黄代替阿胶是滋阴的势能，没有用它活血化瘀的势能。
Q：病人有没有阳亢？舌尖红，脉数，很多医生都说舌尖红有阴虚。
A：舌尖红脉数是身体有热。后世医生说阴虚是有热津液虚，意思是一致的。
Q：大柴胡汤加黄连可以么？
A：大柴胡加黄连，大柴胡里面有黄芩大黄，加上黄连，服药后也可以疾病减轻。但是大柴胡里有生姜，这个是热证，不适合；半夏降逆利水，也不适合。
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