【必杀技】V1~V3导联ST段抬高就是前壁心梗吗？

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《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

【本期导读】

急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）因死亡率高、预后差、心力衰竭发生率高等因素，属于危重型STEMI。以往认为V₁~V₃导联ST段抬高的罪犯血管多为左前降支，梗死部位多在左心室前壁，但是本期我们通过结合2018年发表在《Journal of Electrocardiology》以及《Circulation》的两篇病例报告，展示一种不同寻常的V₁~V₃导联的ST段抬高。

一、病史简介

Case 1

患者男性， 60岁，主因'突发胸痛2小时'就诊于急诊科，既往否认慢性病史，心电图提示快速心房颤动，V₁~V₄导联ST段抬高，无下壁导联ST段抬高及病理性Q波。

图1. 入院心电图示快速心房颤动，V₁~V₄导联ST段抬高（红色箭头所示）。

结合心电图表现，考虑罪犯血管可能为前降支近段，于导管室行冠脉造影检查，出乎意料的是，患者前降支血流良好，未见明显狭窄，但右冠近段完全闭塞。拟针对右冠行介入治疗，但患者血流动力学不稳定，未给予支架治疗，患者安返病房。

图2. A：患者急诊冠脉造影示前降支血流通畅未见狭窄，为回旋支优势血管（红色箭头所示）；B：右冠近段完全闭塞（黄色箭头所示）。

入院第五天后，患者血流动力学稳定，拟对患者行心脏核磁检查。心脏核磁显示右室前壁及侧壁运动异常，在钆剂延迟增强核磁成像中有水肿和延迟强化。

图3. A~B：四腔心及短轴可见右室前壁及外侧游离壁运动障碍（绿色箭头所示）； C：T2增强扫描可见右室心肌水肿（黄色箭头所示）；D：钆剂延迟增强可见右室对比剂保留（红色箭头所示）。

Case 2

患者男性，58岁，主因'胸骨后疼痛3小时，突发意识不清'就诊于急诊科，心电图提示心室颤动，经4次电除颤后恢复自主心律，复苏后患者心电图提示V₁、V₂、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低。

图4. 患者复苏后心电图。

随即行冠脉造影检查，结果却出乎预料。造影示右冠近段完全闭塞，前降支及回旋支未见明显狭窄，患者为非右冠优势型，经球囊扩张后右冠开通。

图5. 患者冠脉造影检查结果。A：患者右冠近段完全闭塞；B：右冠经球囊扩张术后，右冠血流开通。

心脏核磁显示右室梗死伴扩大，左室未见扩大及其他改变。

图6. A：心脏MRI提示右室扩大（白色箭头处）；B：延迟钆增强核磁可以看出右室广泛对比剂保留（箭头所指），右室梗死，在左心室中未见病理性钆延迟强化。

7天后患者复查心电图，提示V₁~V₄导联T波倒置，I、aVL、III、aVF导联ST段未见抬高。

图7. 患者7天后心电图。

二、病例分析

病例2中患者因胸痛突发室颤而至急诊室，复苏后心电图V₁、V₂导联ST段抬高，提示缺血位于前降支支配区域，病变位置大约在前降支近段。但是若闭塞处位于前降支近段，则下壁导联（II、III、aVF）ST段呈镜像性压低。而本例心电图提示下壁导联ST段抬高，只有当前壁心肌梗死，前降支远段闭塞时，下壁导联才会抬高（前提是前降支足够长，包绕心尖处），因此心电图表现与罪犯血管不一致，前壁导联（V₁、V₂导联）ST段抬高也许并非缺血所致。

同时，患者心电图V₁、V₂导联ST段抬高呈I型Brugada波表现，但包括缺血在内的很多情况，也会出现Brugada拟表型心电图改变，因此，在诊断Brugada综合征之前，排除其他原因导致的Brugada拟表型更为重要。故考虑患者ST段抬高呈Brugada拟表型心电图改变，也是由于右室心梗所致，心脏MRI也证实如此。

病例1中同样为V₁~V₄导联ST段抬高，相应下壁导联未见ST段镜像性压低，与前降支近段闭塞心电图表现不一致，考虑患者V₁~V₄导联ST段抬高原因为右室心肌缺血向量朝向V₁~V₄导联所致。

三、讨论

临床中前壁STEMI在何种情况下考虑为右室心肌梗死呢？在2010年《Journal of Electrocardiology》中，Becker S.N. Alzand 对7例右冠闭塞、右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高与6例前降支近段闭塞的前壁STEMI的病例进行对比观察，发现以下几点可用于二者鉴别：

1.ST段呈穹隆样（dome-like）抬高

Becker发现7例右冠闭塞的前壁ST段抬高均为穹隆样抬高，而前降支近段闭塞胸导联很难见到穹隆样ST段抬高。

2.V1导联ST段抬高

所有右冠闭塞的前壁心肌梗死，V₁导联均有ST段抬高，而前降支病变（中远段）时V₁导联未必全部出现ST段抬高。

3.V₆导联ST段

在急性右室梗死时，胸前导联ST段最大的投影向量往往在V₁、V₂导联（图8A红色箭头大于蓝色箭头），然而在前降支闭塞的前壁STEMI，胸前导联ST段向量指向缺血向量，故胸前导联最大向量应在V₃~V₆之间（图8B蓝色箭头）。因此，右冠闭塞的急性前壁ST段抬高中V₆导联一般不会抬高，而在前降支闭塞的前壁STEMI中V₆导联可抬高。

图8. A：右室梗死时水平向量方向；B：前降支闭塞时水平向量方向。

4.ST段的额面向量

当前降支近段闭塞时，心电图多表现为胸前导联ST段抬高，同时伴有下壁导联ST段镜像性压低；在前降支远段闭塞时，下壁导联ST段会抬高（前提仍为前降支足够长，长到包绕心尖部），且ST_II＞ST_III。但在右室梗死心电图表现为前壁STEMI的患者中，下壁导联ST段多不抬高，若出现ST段抬高，也与前降支远段闭塞下壁ST段抬高情况不匹配。

5.ST段的水平向量

前降支闭塞的胸前导联抬高多超过V₃导联，而右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高患者，胸前导联ST段抬高多不超过V₃导联，且V₁导联多抬高。

6.右胸导联

加做右胸导联（V₃R～V₅R）有助于诊断右室梗死。

7.胸前导联QRS波初始向量

右室梗死不会影响室间隔，因此不会影响QRS波初始向量，在前降支近段闭塞的前壁STEMI中，QRS波的R波丢失，起始多为QS型，而右室梗死的前壁STEMI中，V₁~V₄胸前导联起始多为R波或不呈QS型。

四、总结

心电图是诊断心肌梗死的第一手资料，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通血管前，通过心电图表现推测罪犯血管尤为重要。

急性前壁ST段抬高型心肌梗死最易出现泵衰竭，故在心梗时可行利尿（降低左室前负荷）及扩血管治疗（降低左室后负荷），但右室梗死则应补液治疗（增加右室前负荷），禁止使用硝酸甘油等扩血管药物。二者在药物治疗上截然相反，若笼统的认为V₁~V₃导联ST段抬高就是急性前壁心肌梗死，忽略了右室心梗的情况，在错过急诊PCI时间窗后至行挽救性PCI之前这段时间内，若不予积极补液治疗，则会贻误病情。

本文撰述了两例右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高的情况，以此类推，在肺栓塞时右室负荷增大，同样也会出现胸前导联的ST段抬高，甚至出现Brugada拟表型。因此，同样也说明V₁~V₄导联ST段抬高不等于前壁心肌梗死。所以，在错综复杂的临床实践中，需要一颗慧眼去伪存真。

参考文献：

1. Belén Arroyo Rivera, Álvaro Aceña, Pepa Sánchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis[J]. Circulation, 2018, 137(16):1742-1744.

2. Birnbaum Y. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.[J]. Journal of Electrocardiology, 2011, 44(3):383-388.

专家简介

王浩，现任职于王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。