病例要点
14岁零9个月白人女性患者，主诉：我的牙旋转180°。口内检查可见左侧上颌侧切牙严重旋转，上颌前牙部分有空隙，双侧上颌尖牙未萌出。临床检查后，预约进行临床记录，包括正畸研究模型，口内、口外照相，头颅X线照相，曲面断层片和全口系列牙片来帮助确定治疗计划。
学习目的和要求
■ 熟悉腭部错位尖牙的流行病学和病因学
■ 知道使腭部错位尖牙暴露的手术技巧
■ 了解治疗腭部错位尖牙的程序（牙周和正畸治疗）
既往史
患者既往史无特殊，没有已知的食物药物过敏史。
全身情况
● 生命体征
○ 血压：110/70mmHg
○ 脉搏：62次/分
○ 呼吸：14次/分
口腔病史
患者每半年洁牙一次，3个月前在牙科诊所行周期性的洁治。患者目前没有龋齿，2年前佩戴Herbst矫治器1个月。
家族史
患者父亲具有类似的错畸形。她的母亲也有错牙合畸形，在青春期进行了矫正。
社会与行为史
患者没有烟草、酒精和毒品使用史。
生长和发育
● 患者身高5英尺7英寸（月经初潮12岁）。
● 父亲身高6英尺3英寸。
● 母亲身高5英尺5英寸。
口外检查
口外检查没有明显的病理性改变。患者圆脸，面部对称，嘴唇薄而有活力。颞下颌关节和面部肌肉没有触痛。未扪及肿胀和包块。下颌运动正常。正中牙合和最大牙尖交错牙合相同。微笑时，可见100%上颌切牙，80%下颌切牙和2mm上颌牙龈。患者轻度凸面型，下唇轻微后缩，颏唇沟深，下面部高度不足。
口内检查（图1～图5）
● 口腔癌检查阴性。
● 舌、口底、颊黏膜界限正常。
● #8、9牙有釉质不透明。
● #6、11未萌出。
●牙合关系：
■ 覆盖3mm。
■ 覆牙合6mm（盖住下颌切牙90%）。
■ #5、10、12旋转。
■ 中线重合。
■ 磨牙II型关系（双侧第三/第四牙尖）。
■ 双侧Spee曲线均为4mm。
■ 腭部错位尖牙在上颌弓。
■ 上颌弓有腭隆突。
● 牙周检查：
■ 牙龈颜色：局部红斑。
■ 牙龈外形：全部扇贝状。
■ 质地：普遍结实，有点彩。
■ 菌斑和牙石：普遍少量龈上和龈下菌斑。
表1 显示牙周探查表
图1 上颌牙合面观。
图2 下颌牙合面观。
图3 口内正面观。
图4 口内右颊面观。
图5 口内左颊面观。
影像学检查
拍摄了曲面断层片（图6）、头颅侧位片（图7）和全口系列牙片。
曲面断层片发现：
● 骨水平在正常范围内。
● 腭部错位尖牙在上颌牙弓。
● #7、8、9、10没有牙根吸收。
● 左侧颏状突前部轻度变平。
● 上下颌第三磨牙正在发育。
头颅侧位片发现：
● 轻度骨性II分类。
● 低角型下颌骨。
● 下颌后缩。
● 上颌前牙舌倾。
图6 曲面断层片。
图7 头颅侧位片。
诊断
II类2分类错牙合畸形伴腭部错位尖牙。
治疗计划
拔除#5、12牙和外科暴露#6、11牙的正畸治疗计划。
治疗目标：
○ 腭部错位尖牙萌出并有健康的牙周。
○ 建立互助的保护牙合关系。
○ 达到尖牙I分类、磨牙II分类的牙合关系。
○ 解除深覆牙合。
○ 排齐牙齿。
治疗步骤如下：
○ 第一步
■ 口腔卫生指导。
■ 预防。
■ 再评估。
○ 第二步
■ 开始正畸治疗。
■ 上颌尖牙暴露。
■ 拔除#5、12。
○ 第三步
■ 完成正畸治疗。
■ 保持。
○ 第四步
■ 牙周和口腔卫生保持。
治疗
与患者交流了不同治疗计划的优缺点，患者选择拔除#5、12，外科暴露#6、11和正畸治疗计划。患者知情同意后，完成了包括口腔卫生指导和预防措施的第一步治疗（图8）。然后开始正畸治疗。第一步是在上颌第一、第二磨牙放置带环粘合上颌牙弓其他牙。用镍钛弓丝来辅助获得初始的牙排列（图9）。
图8 开始正畸治疗。
图9 4周以后。
大约在粘合和放置带环以后8周，牙周专科医生用外科手术的方法暴露上颌尖牙。治疗中，矫治器黏附于暴露的尖牙，并用金链连接。金链的游离端连接于上颌牙弓的弓丝。暴露部位用牙周塞治剂覆盖（图10～图15）。
图10 （A，B）暴露尖牙。
图11 金链连接暴露的尖牙。
图12 金链连接上颌牙弓弓丝。
图13 牙周塞治剂覆盖创面。
图14 术后1周复诊。
图15 术后2周复诊。
上颌尖牙暴露4周以后，下颌牙弓粘结矫治器（图16）。
图16 上下颌都黏附矫治器。
下颌上矫治器3周后，拔除上颌第一前磨牙。拔牙后患者周期性的间隔4周复诊，上颌尖牙使用动力链拉到前磨牙拔除后的位置。下颌正畸治疗采用持续性的矫治。周期性的正畸治疗持续了16个月，尖牙完全拉到上颌牙弓拔牙提供的位置（图17）。
图17 （A）腭部错位尖牙回缩像。（B）下颌牙合面观。
正畸治疗的下一步是上颌前牙的回收（侧切牙到侧切牙），获得I型尖牙牙合关系和颊侧牙合关系的良好尖窝相对。完成这个目标以后就是保持。正畸治疗完成后，去除患者的矫治器，周期性复诊正畸保持和口腔卫生维护。
讨论
在文献中提及了两种暴露尖牙的方法。第一种是闭合技术，去骨最少，当尖牙暴露时安放矫治器。正畸治疗一般在暴露之前就开始了，尖牙暴露后很快就开始牵拉。这种方法的好处是较保守的去骨和较小的手术创伤并且能够一定程度上控制尖牙萌出的路径。缺点是在引导尖牙过程中视线受到限制，同时粘结矫治器到尖牙上时隔湿要求较高。
第二种方法是早期去除阻挡，尖牙自发萌出[1]。在正畸前或者治疗早期暴露尖牙。未萌出尖牙的牙冠一般完全从骨中萌出然后用瓣关住窗口。在尖牙自主萌出后放置正畸矫治器来校准位置。这个方法的好处是更好的可视范围和粘结矫治器时更好的隔湿。不利因素是更多地去除了骨并且对于尖牙的萌出路径缺少精确控制。虽然在文献中还有争论，但是确定哪个技术更好多少有点简单。现在存在的证据有点模糊不清。谨慎的临床医生知道没有一个必要方法在所有病例中都比另外一种好。临床诊断和个体化的治疗几乎才是需要关注的。我们应当使用临床判断为每个患者选择最好的方法。
在这个患者身上采用闭合萌出的方法有两个主要理由。第一，精确控制尖牙萌出通道能够避免损失侧切牙。第二，正畸医生希望在拔除前磨牙之前确认机那样在移动。这个病例中没有去骨。
自学问题
A. 阻生牙和错位牙的区别是什么？
B. 阻生尖牙的发生率是多少？
C. 列举腭部阻生尖牙的可能病因。
D. 哪些可以用来帮助决定错位尖牙的位置？
E. 描述暴露错位尖牙的不同手术方法。
F. 讨论暴露错位尖牙和回缩到牙弓可能的副作用。
G. 不治疗阻生上颌尖牙可能有什么后果？
重点提要
A. 阻生牙是在萌出通道上有物理阻挡存在造成不能萌出的牙齿。错位是指牙的位置改变，错位如果没有采用方法矫正可能导致阻生。
B. 根据人口学研究，腭部错位尖牙的发生率在0.27%～3%之间。女性相对于男性更多。
C. 大量的证据提示腭部错位尖牙和下列因素有关系：
·牙齿大小和牙弓长度严重不协调。
·遗传（家族倾向）。
·乳尖牙滞留。
·侧切牙缺失或者异常。
·乳尖牙根没有吸收。
·创伤。
D. 上颌尖牙应该在大于11～12周岁萌出到口腔。在8～9周岁时尖牙应该能够在乳尖牙的唇侧
触及。如果上颌尖牙在11～12岁没有出现，进一步的检查就是有必要的，如根尖片、咬合片、曲面断层片。目前锥形束CT用来确定尖牙的位置和错位尖牙对于周围牙齿的影响（图18，图19）。
图18 （A～C）根尖片显示错位的右侧上颌尖牙。
图19 （A，B）图18的患者三维重建图像显示有和没有尖牙。
E. 关闭萌出方法包括部分暴露牙冠，即刻粘结矫治器，早期正畸加力。开放萌出方法包括早期解开阻挡，完全暴露临床牙冠，自发萌出。在自发萌出后施加正畸力。
F. 手术创伤：
·暴露部位常见感染。
· 在粘结过程中使用过的酸蚀材料可能刺激周围组织导致局部反应。
· 矫治器粘结暴露尖牙失败（包括托槽和支架）。
· 在正畸回缩到牙弓的过程中，不良的生物力学导致邻近牙根吸收。
· 回缩尖牙的牙周健康可能不良。回缩尖牙出现牙槽骨丧失和牙周袋深度增加[7]。
· 有文献报道回缩尖牙牙髓改变和变色。
G. 没治疗阻生的上颌尖牙可能导致一些不良后果，包括囊肿改变导致含牙囊肿，阻生尖牙牙冠替代吸收，邻近恒牙牙根吸收。
