导读：时间因素是影响针刺疗效的众多因素之一，随着针灸学的发展，关于针刺时间因素与疗效关系的研究越来越受到重视。文章通过搜集近年来研究针刺时效关系的相关文献，主要从留针时间与针刺间隔时间两个方面对针灸时效关系进行综述，研究发现留针时间和针刺间隔时间对针刺疗效有一定影响，同时提出了目前研究所存在的问题及展望，以期提升针灸临床疗效，促进针灸学的传承与发展。
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张磊, 薛晓雪, 穆德建, 严红武, 韩露. 针刺疗效与留针及针刺间隔时间关系的研究进展. 天津中医药大学学报, 2021, 40(5): 666-673.
ZHANG Lei, XUE Xiaoxue, MU Dejian, YAN Hongwu, HAN Lu. Research progress on the relationship between acupuncture curative effect and acupuncture retention and interval time. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2021, 40(5): 666-673.
针刺疗效与留针及针刺间隔时间关系的研究进展
张磊1 , 薛晓雪2 , 穆德建1 , 严红武3 , 韩露1
（1. 天津市河东区东新街社区卫生服务中心中医科, 天津 300162;2. 天津中医药大学, 天津 301617;3. 天津市河东区大直沽街社区卫生服务中心, 天津 300170）
针灸疗效与患者心理状态、疾病、针灸处方以及医者手法等密切相关，时间因素是其中重要的影响因素之一。时间因素与针刺效应的相关性在“子午流注”“灵龟八法”“飞腾八法”中就已体现。近年来，中医逐渐受到国家的重视和老百姓的认可，仅在2021年，国家就连续出台《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》《关于支持国家中医药服务出口基地高质量发展若干措施的通知》等多项政策，大大加快了中医药事业的发展，推动中医药服务走向世界。作为中医重要组成部分，针灸研究也日益进步，出现了许多关于时间因素对针刺疗效影响的研究。在为患者进行针刺治疗时，留针时间和针刺间隔时间的选择是影响最终疗效的重要因素，因此本文搜集了近年来研究针刺时效关系的相关文献进行综述，主要从留针时间与针刺间隔时间两个方面对针灸时效关系进行小结，以期帮助针灸临床，促进针灸发展。将针刺入腧穴并施手法后，使针留置穴内称为留针，其目的是加强针刺的作用，便于行针施术。是否留针以及留针时间长短是影响针刺疗效的重要因素。留针时间的选择，从古至今一直是针刺治疗研究的重点，应结合患者的年龄和体质、疾病的性质、疾病的种类、得气与否、针刺的部位来具体选择留针时间。针刺治疗必须做到因人制宜。《灵枢·逆顺肥瘦》中提到，对于“年质壮大，血气充盈，肤革坚固”之人，针刺方法应“深而留之”。而对于“皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言”之人，针刺应“浅而疾之”。若针刺婴儿，更应“浅刺而疾发针，日可再也”。对于体质虚弱，皮肤娇嫩，针感强烈的患者，留针时间宜短，若患者体质强壮，皮肤粗厚，针感迟钝，留针时间则可适当延长。学龄前儿童一般畏惧针灸，又多动难静，所以目前临床上留针时间的选择与患者体质和年龄有一定关系，例如小儿一般不留针，年高体弱以及易晕针者留针时间短等。沈书泓挑选平和质、阳虚质患者各20例，阴虚质患者19例，以电针刺激命门穴，留针20 min，在相同的留针时间下，3种体质对针刺的反应程度以阳虚质最弱，阴虚质最强。针刺对机体具有调畅气血、平衡阴阳的效果，电针对不同体质的增强效果不同，表明临床中应结合患者体质具体选择留针时间。杨晓光等将600名受试者分为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9型，然后针刺所有受试者左侧足三里穴，并用电子测痛仪于针刺前后、留针10 min及30 min、起针后15 min 5个时间点测量受试者痛阈，发现所有受试者痛阈较针刺前均有所上升，在留针30 min时上升最为显著，其中平和质受试者起效时间最短，疗效最佳，气虚质受试者在留针10 min时镇痛效果弱于平和质受试者，但留针30 min时也可达到相同效果。这说明穴位留针后，人体气血得以调达，自身机能状态得以部分或全部调动，疗效得以显现。而若想最大程度发挥针刺疗效，还需要根据患者体质对留针时间进行调整。以上研究结果表明留针时间与患者年龄和体质之间存在关联，但目前尚缺乏研究其具体关系的数据，需要研究者后续进行更深层次研究。目前临床上的针刺留针时间多为10~30 min，但对于急性腹痛、顽固性疼痛、痉挛性疾病等一些特殊病症，可延长留针时间到60 min甚至数小时，以增强和巩固疗效。所以，临床还应按疾病的具体种类来参考留针时间。齐丛会等用头针治疗脑卒中患者，观察4周后发现针刺后留针7~10 h疗效明显高于留针30 min，头针在改善卒中患者肢体运动功能、平衡功能等方面疗效较好，久留针是延长普通针刺刺激时间，可以取得更好的疗效。于川等在为80例缺血性脑卒中患者行针刺治疗后，认为留针30 min比60 min能更有效地改善患者疲劳及神经功能缺损症状，提高生活质量。王英淑等将58例早期帕金森病患者分为治疗组和对照组，治疗组留头针3 h，对照组留头针30 min，治疗后治疗组疗效优于对照组，头针长留针配合运动疗法能显著提高此类患者的运动功能和日常生活能力。包烨华等研究发现头穴久留针10 h可促进血管性痴呆患者智力功能、社会活动功能的康复，且留针时患者可以进行肢体功能锻炼。刘一畅等把90例三叉神经痛患者分为留针10、30、50 min 3组，行电针配合针刺下关穴治疗，每日1次，持续1个月后发现，留针30 min组的疗效高于另外两组。陈坤等将66例无先兆偏头痛患者随机分为留针15 min组、35 min组和1 h组，发现在针刺后留针35 min组的眼睛温度下降幅度最大，止痛效果最强。美国临床肿瘤协会（ASCO）在2016年提出的实践指南建议将针灸用于治疗肿瘤疼痛，并且越来越多的国家认识到针灸可以治疗肿瘤和相关症状。1项研究结果表明，针灸可以很好地治疗肿瘤患者因肿瘤引起的疼痛。临床医生经常选择阿是穴或双侧足三里穴，并结合多种针刺方法治疗不同程度的癌痛，结果显示留针30 min疗效最佳。杨梦怡以针刺联合三阶梯止痛对比单纯三阶梯止痛方式研究针刺治疗癌痛的效果，将98例中晚期肿瘤患者分为治疗1组、2组和对照组，治疗1组行三阶梯治疗配合针刺四关、阿是穴，得气后留针30 min，治疗2组留针60 min，对照组行单纯三阶梯治疗。1周后发现3组均治疗有效，治疗1组和2组效果相近，均优于对照组，认为留针30 min即可达到治疗效果。花冬兰等将227例非酒精性脂肪性肝病患者分为留针30 min组和留针15 min组，两组选取相同穴位及针刺频率，治疗两个月后发现留针30 min组疗效优于留针15 min组。王天识将80例膝骨关节炎患者随机分为两组，两组患者取相同体位和穴位，用相同手法针刺，其中一组留针30 min，另一组留针45 min，两组均治疗20次，治疗结束后进行评价，发现留针45 min组的总体疗效好于留针30 min组。薛伟祥等选取90名符合诊断标准的肩周炎患者，随机分为留针15、30、60 min 3组，行相同穴位及手法的针刺治疗，每日1次，10 d为1个疗程，两个疗程之间休息3 d，采用麦吉尔疼痛量表（MPQ）和肩关节活动功能判断病情好转程度。两个疗程后，3组患者症状均有所好转，留针30 min组和60 min组之间疗效差异不明显，但均优于留针15 min组。鉴于此种情况，提示针对软组织与关节疾病，在不使患者感到痛苦的前提下，适当延长留针时间有助于促进疾病康复。各种疾病的虚实、寒热、缓急也各不相同，《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“是故刺急者，深内而久留之。刺缓者，浅内而疾发针……刺滑者，疾发针而浅内之……刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之。”《灵枢·经脉》中也有“热者疾之，寒者留之”的描述，这说明留针时间应随疾病性质的不同而变化，例如在治疗寒证时应久留针，从而激发经气，使阳气来复以散寒邪，而在治疗热证时就要浅刺快出或点刺放血，以发挥清热作用。徐翔等将80只大鼠随机分为空白组、模型组及针刺1~6组，其中针刺1~6组分别留针30 s、3 min、5 min、10 min、15 min、30 min。采用无水乙醇灌胃法造成急性胃黏膜损伤模型，然后对针刺组进行针刺治疗，最后处死所有大鼠，观察各组胃黏膜受损程度，发现针刺4、5、6组胃黏膜损伤程度明显降低，5、6组炎性因子含量最少，提示较长留针时间对急性胃黏膜损伤治疗效果更好。姚肖君等为80例患急性腰扭伤或落枕的符合急性疼痛诊断标准的患者行针刺镇痛，发现针刺得气后留针20、30、45、60 min治疗急性疼痛的即时镇痛效果以留针45 min组最好。但另1项研究显示，快速针刺法在治疗急性疼痛方面亦有较好效果。包飞等将85例顽固性呃逆患者随机分为两组，治疗组使用长留针方法治疗，对照组常规留针，两组每日均治疗1次。治疗5次后，发现长留针组治疗效果普遍高于普通留针组，而对于其中虚证患者，长留针组的治愈率明显高于常规留针组。曾润颜将600例症状评分相似的中医实热证患者随机分为研究组和对照组，对照组行常规药物治疗，研究组在药物治疗的基础上加用耳尖放血疗法，治疗后再次进行症状评分发现研究组评分明显低于对照组。根据以上研究可以看出，针对虚证、慢性病，长留针的治疗方法效果更好，对于实热证，类似放血泻热这种不留针的刺法更胜一筹。面对急症时，要根据疾病类型确定针刺方法，急性脏腑疾病应适当长留针，急性痛症则可以综合疾病与患者的情况来选择留针时间。所以，临床治疗疾病时留针时间的选择不应一概而论，结合疾病性质确定最佳留针时间才能够取得最佳疗效。针刺得气才能收到良好疗效，而且很多针法操作也必须以得气为前提。根据古人观点，得气后便已有疗效，可以出针，“气至”或“得气”可视为针刺达到最佳刺激量的阈值点。但针刺之后未必立即得气，而且随着时代的发展，现行的针具较古时纤细，针刺虽然得气，针感却比较弱，未必能达到治疗此种疾病所需的刺激量。《灵枢·离合真邪论》有云：“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至。”《标幽赋》中也有“静以久留，停针待之”的描述。留针目的之一便是候气，即使针刺未能马上得气，留针一段时间，待经气运行至所刺穴位时便可得气。留针后得气的快慢还与患者的体质与疾病类型有关，阳气偏盛之人得气较快，留针时间宜短；阴气偏盛之人得气较慢，留针时间要长。一些慢性疾病患者更是在进针后数分钟甚至数小时才出现针感。此外，随着针灸学的发展，田道正提出了“隐性针感”的概念，即医生手下已有针感，但患者并无得气感觉。徐赟赟等进一步提出，施浮针、腹针、皮下埋针等针刺方法，虽然医患双方均无针感，但亦可以得气。对于有“隐性针感”的患者，留针更为必要，使用浮针等刺法需要更长留针时间。对于针下已经得气的患者，留针还可延长得气时间，增强刺激量。所以，针刺后再留针候气一段时间，往往可以收到更好的疗效。针刺不同经络腧穴，留针时间也应有所不同。皇甫谧在《针灸甲乙经》中注明了数百穴位的留针时间，《灵枢·经水》中各条经脉的留针时间各有不同，越是气血旺盛、循行路线长的经脉，如足三阳经，针刺的留针时间越应适当延长。崔建美等将24只健康小鼠随机分为4组，行“后三里”穴针刺，针刺后第1组即刻出针，后3组分别留针10、20、30 min。4组小鼠均于出针后用热水浸烫鼠尾，发现针刺20 min组小鼠甩尾潜伏期最长，止痛效果最好。柳春梅等将90例原发性痛经患者随机分为留针20 min组、留针30 min组和空白对照组，然后对前两组行十七椎穴针刺，结果发现十七椎穴留针30 min组的止痛效果胜于留针20 min组，这说明不同经络腧穴的确有其最佳留针时间存在，针刺时应严格按照穴位解剖知识、疾病情况以及患者自身情况来决定留针时间。但是，在现有条件下，医者每天接诊量大，无法做到根据每个患者针刺经络腧穴的不同为其各穴位单独设置留针时间，而且细致到具体经络腧穴留针时间的现代研究也极少，难以找到可实施的现行标准。所以，如何在保证接诊不受影响的情况下，为每个患者制定针刺方案是一个尚待研究的课题。另外，针刺器具的不同和针刺手法的差别也会对留针时间造成影响，所以，最佳的留针时间并非目前临床上墨守成规的30 min，而是一个随患者病情和医师操作手法而不断变化的动态值，应视具体情况选择。为患者进行针刺治疗后，针刺效应并非持续存在，而是具有时效性的。为了达到较好的疗效，需及时进行下一次治疗以增强针刺效应。根据疾病的不同情况和治疗方法来选择最佳的针刺频率，是一个值得深入研究的课题。《灵枢·终始》中有针刺频率“日一取之”“二日一取之”“日二取之”等简略描述，以及“久病者，邪气入深。……间日而复刺之”的描述，提出了应根据疾病的种类选择针刺治疗频率的观点。于川等将80例中风后疲劳患者分为治疗组和对照组，治疗组予隔日针刺1次，对照组每日针刺，疗程均为10 d，结果表明隔日针刺1次对中风后疲劳状态改善程度较每日针刺1次更明显。冯喜莲将60例风痰瘀阻型急性期缺血性脑卒中的患者随机分为两组，在西医治疗基础上第1组每日行电针1次，第2组每日行电针两次，每次30 min，1个疗程治疗6次。治疗1个疗程和2个疗程后观察患者肌力、语言、自理能力和血液流变学的变化，发现电针治疗对于患者的神经功能具有改善作用，且每日治疗两次组的疗效要超过每日1次组。程彪在研究了64例神经根型颈椎病患者后，认为每日针刺1次的疗效优于隔日针刺1次。吴悦等比较研究每日1次和隔日1次治疗神经根型颈椎病的疗效，结果表明治疗7 d后每日1次组的疗效优于隔日1次组，而治疗14 d后两组疗效没有明显差异。卞金玲等提出，石学敏院士认为针刺的最佳间隔时间应为3~6 h。如针刺哮喘施术3 min后，肺部哮鸣音减少，患者症状缓解，最佳间隔时间应为3~4 h，此后继续针刺治疗才能达到有效的蓄积作用。林娜等将120例糖尿病胃轻瘫患者分为每日针刺1次组、每日针刺两次组及药物治疗组，3组患者治疗1个月后，对比发现每日针刺两次组的疗效最佳。詹建华等将128例符合食积脾虚证的厌食症患儿平均分为A、B、C 3组与对照组，其中A组隔3 d行点刺四缝穴治疗1次，B组隔7 d行治疗1次，C组隔14 d 1次，对照组采用口服枯草杆菌二联活菌颗粒方法治疗。治疗1个月后，A组因脱落患儿过多而无法统计疗效，而B组治疗效果好于C组与对照组。吴宛容将60例膝骨性关节炎患者分为隔日针刺组和隔两日针刺组，施以相同部位及手法的针刺治疗，于治疗前、治疗3周后和6周后用膝关节功能量表等评价方法对其各进行1次症状评分，发现隔日针刺与隔两日针刺均能起到良好治疗效果，且在主要症状消失率等指标方面，隔日针刺组优于隔两日针刺组。钟润芬等将180例腰椎间盘突出症患者分为3组，治疗3周后得出结论，每日针刺1次与隔日针刺1次的疗效相当，均优于隔3 d针刺1次。临床上更推荐隔日1次，在扶助患者正气、促进疾病康复的同时，可以减轻患者针刺时的痛苦，提高患者的依从性，节约医疗成本。有必要指出的是，目前临床上对于针刺间隔时间的选择尚缺乏一个普遍的准则。但大量临床实例表明，针刺治疗的疾病不同，最优的针刺间隔时间也不同，应根据疾病情况选择最佳的间隔时间，如对于中枢神经系统疾病及肢体经络疾病，隔日针灸1次疗效更好；治疗周围神经系统疾病时，推荐每日针刺1次；对于脏腑疾病，应在治疗效果和患者的依从性中找到平衡。在《灵枢》中，针刺疗法包括针刺、刺血、火针等。随着中医发展，现代又出现了电针、腧穴埋线、穴位注射等全新的针刺治疗手段。芒针针刺是临床上最常用的针刺治疗方法，由于临床上医者每日接诊量与患者流动性很大，难以根据患者情况制定个性化方案，所以医者使用芒针时普遍选择每日或隔日1次。刺血疗法的频率多由患者病情及皮肤情况决定，吴剑瑜查阅了807篇关于刺血疗法治疗皮肤疾病的文章，得出结论：放血次数在3 d 1次和2 d 1次所占比例较大。火针刺法的频率多为隔日1次或随患者病情变化，国医大师贺普仁教授认为，疾病急性期与痛症可连续每日施用火针1次，但不应连续超过3 d，慢性病可隔1~3 d 1次。电针治疗一般每日或隔日1次，急症患者每日可治疗两次。穴位注射疗法的使用同样为每日或隔日1次，若患者反应强烈，可间隔2~3 d治疗1次。以上研究结果表明，根据刺法和疾病的不同，针刺疗法的频率在1~3 d 1次不等，以每日1次或隔日1次为主。笔者通过对针灸时效关系的研究进行综述，发现留针时间和针刺间隔时间是影响针刺疗效的重要因素。有研究表明针刺作用的发挥存在最佳诱导期、半衰期、残效期3期变化，留针时间并非越长越好，应以最佳诱导期为依据。对于脑卒中、帕金森病以及血管性痴呆等中枢神经系统疾病，长时间留针的效果普遍高于留针30 min，针刺的频率也应当适量提高。但对于中风后疲劳的患者，留针30 min的疗效更高，隔日针刺的效果更好。笔者认为这可能是因为中枢神经系统疾病普遍病情较重，病位较深，所以需要多次长时间刺激，使针刺效应得以逐渐积累，达到峰值，实现最大刺激量。而中风后疲劳的患者病位相对较浅，针刺的目的是为了缓解疲劳症状，所以不需要过长时间留针，同时过于频繁的针刺可能会过度刺激患者的肌肉组织，反而加重疲劳。在针刺周围神经系统疾病时，留针30 min左右，每日针刺1次的疗效最佳，这是因为相对于中枢神经系统疾病，周围神经系统疾病病情较轻，病位较浅，长时间留针可能超出最佳诱导期时间。针刺内科疾病时，留针30 min即可收到治疗效果，但针刺频率还应在刺激量和患者的依从性中寻找平衡。对于能接受连续针刺的患者，可以尝试每日针刺1次及以上，对于小儿等不耐受针刺的患者，留针和间隔时间要适当调整。在针刺软组织与关节疾病时，留针时间同样不宜过长，两次针刺之间宜有一定间隔，这是因为此类疾病的病位在肌肉与关节，给予其适度刺激即可收效，刺激过度也可能造成穴位与肌肉疲劳，反而降低疗效。综上所述，无论是患者年龄、疾病情况、针刺部位及方法、得气与否，都对针刺疗效有一定影响，应根据具体情况去选择适当的留针时间和针刺间隔时间，将有助于提高针刺疗效。尽管目前越来越多的研究者进行了针灸最佳时效关系的研究，但此项研究仍是一个巨大的工程，需要几代针灸研究者大量的临床试验才能完成。针刺时间不固定、手法不统一是制约针灸发展的重要因素，而目前研究所探求的针灸疗效对应的最佳针灸时间参数是攻克这一难题的重要步骤，也是针灸学从经验医学到科学化、标准化医学迈出的一大步，符合循证医学对针灸治疗模式的要求。笔者认为，目前针刺时效关系的研究已取得较大进展，但仍存在一些不足之处：1）研究中所涉及的样本量较少。2）由于研究受到诸多主观因素的影响，导致试验结果存在较大误差，同时研究者缺乏对疾病系统的归纳总结，使研究缺乏切实可信的客观依据。3）缺乏对针灸时效关系具体机制的研究。针对当前研究现状，提出以下几点建议：1）在未来的研究中，应该将疾病系统分类，尽可能量化手法标准，减少试验误差，提供切实可信的结论和数据。2）尽可能开展实验研究，探究时间因素对针灸疗效影响的生物学机制。3）进一步开展多中心、大样本、高水平的随机对照试验，探求不同疾病对应的最佳针刺时间参数，这些研究在揭示针灸时效关系的同时，也可以帮助科研、临床工作者更加深入地了解针灸发挥疗效的机制，更好地掌握针灸治疗的规律，从而丰富针灸学的理论体系，使针灸的临床疗效得到很大提升，促进针灸学更加科学地传承和发展。基金项目: 全国中医药创新骨干人才培训项目·天津市河东区中医药专项项目(2100601)。
作者简介: 张磊(1975-), 男, 副主任医师, 主要从事中医内科及中医骨伤研究工作。
通讯作者: 韩露。
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