早产儿视网膜病变的预防和治疗

早产儿视网膜病变（ROP）是早产儿的视网膜血管发育异常性疾病，也是儿童致盲的主要原因。有数据显示，大约20%-50%的极低出生体重儿可能出现ROP，其中4%-19%为严重ROP。那么ROP如何进行筛查诊断和治疗呢？

作者：协和伟哥

来源：医学界儿科频道

早产儿视网膜病变（ROP）是早产儿的视网膜血管发育异常性疾病，也是儿童致盲的主要原因。ROP主要发生在胎龄小于32周的早产儿，随着胎龄的减少，ROP的严重程度也明显增加。有数据显示，大约20%-50%的极低出生体重儿可能出现ROP，其中4%-19%为严重ROP。

视网膜病变的病因

参与ROP的发病机制不完全清楚，可能由于未完全血管化的视网膜对氧暴露产生血管收缩和增殖引起。ROP分为两个阶段，第一阶段发生在早产儿出生后，视网膜血管生长停止；随后在胎龄32周，视网膜新生血管形成，标志着第二阶段开始。尽管早产是ROP发生的主要原因，其他可能的临床危险因素还包括，出生后生长缓慢、高压氧疗、浓缩红细胞输注、脓毒症等。目前，临床已经发展了多种方法预防胎龄＜32周的早产儿的ROP，但具体效果尚不清楚。

视网膜病变的筛查

当前的指南推荐根据出生孕周和出生体重确定筛查标准：(1)对出生体重<2 000g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；(2)对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史者，儿科医师认为有高风险的患者可适当扩大筛查范围；（3）首次筛查应在出生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始，适用标准应根据早产儿的出生胎龄有所区别；（4）筛查间隔时间应根据第1次检查结果而定。

视网膜病变的诊断

按照病变的严重程度，一般将ROP分为5期，根据早产和低出生体重、吸氧（非必需）的病史，以及病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP的临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，应考虑ROP的诊断。但应注意与其他的视网膜病变相鉴别。

出生后营养干预

母乳喂养可以预防早产儿坏死性小肠结肠炎和迟发型脓毒症，母乳中含有多种抗氧化因子能够预防ROP，但母乳喂养的实际作用效果一直存在争议。最新的meta分析认为，母乳喂养并不能降低任一期的ROP风险。然而，也有观察性研究认为母乳喂养可以减少60%的严重ROP，而绝对母乳喂养还能减少出院前早产儿死亡率。其他的营养物质补充，如维生素A、维生素E、叶黄素、肌醇，也均有相关的随机对照研究，但效果均不显著。

辅助给氧

辅助氧疗是早产儿重要的临床治疗手段，但氧疗的使用也是早产儿视网膜病变的重要原因，氧疗时间越长、吸入氧浓度越高、动脉血氧分压越高，ROP的发生风险越大。研究发现，降低氧饱和度，可以使任一期的ROP风险减少14%。与高氧饱和度（91%-95%）治疗目标相比，设置较低的氧饱和度（85%-89%）治疗目标可以使严重或需要手术治疗的ROP风险减少42%。然而，有得有失，降低氧饱和度治疗目标，却明显增加了早产儿的死亡风险。

浓缩红细胞输注管理

目前对于浓缩红细胞输注的管理主要集中在使用血红蛋白输注和给予促红细胞生成素（EPO），但meta分析认为，任一期的ROP、严重ROP或需要干预的ROP均没有发现有显著改善。此外，有研究认为，积极防治感染和迟发型脓毒症可能具有预防ROP发生的作用，但证据不足。预防性使用氟康唑并不能减少早产儿念珠菌病发生或相关性死亡，也不能改善严重或需要手术治疗的ROP发生风险。

ROP的手术治疗

大多数ROP发展到某一阶段即自行消退而不再发展，仅约10%病例发展为视网膜全脱离。早期发现、及时治疗阈值ROP是治疗本病的基本原则。ROP的治疗主要以定期随诊和手术治疗为主，对3区的I、II期病变只需定期随诊，一旦病变发展到阈值期则需立即进行治疗。手术治疗主要包括，对阈值ROP的视网膜无血管区冷凝治疗，激光光凝治疗，控制不良的阈值ROP的巩膜环扎术以及V期患者的玻璃体切除术。

贝伐珠单抗治疗ROP

考虑到与手术治疗相关的插管和镇静可能给早产儿带来的不良影响，以及疾病晚期视网膜内发现高水平的血管内皮生长因子（VEGF），玻璃体内注射贝伐珠单抗成为另外一种替代治疗方法，特别是对于治疗1型ROP（3期I区或II区的后部伴附加病变）。然而，由于早产儿的组织器官尚处于进一步发育阶段，以及贝伐珠单抗在体内的系统性吸收，可能会影响患儿器官的正常发育，特别是大脑，导致严重的神经发育异常。贝伐珠单抗的使用须谨慎选择。

参考文献：

（1）Fang JL, et al. Interventions To Prevent Retinopathy of Prematurity: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Mar 9. pii: peds.2015-3387.

（2）早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(修订版)，中华实用儿科临床杂志, 2013年28卷23期1835-1836页.

（3）Zhou J, et al. Human Milk Feeding as a Protective Factor for Retinopathy of Prematurity: A Meta-analysis. Pediatrics. 2015 Dec;136(6):e1576-86.

（4）Morin J, et al. Neurodevelopmental Outcomes Following Bevacizumab Injections for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics. 2016;137(4):e20153218.