抗血栓药导致出血，逆转剂如何选？如何用？

抗血栓药物目前使用广泛，主要包括抗凝药物、抗血小板药物及纤溶药物，是预防、治疗血栓性疾病的主要药物，但其可致的出血事件，如皮下出血、消化道出血、颅内出血，引起致死或致残等。

那么，不同类型抗栓药物所致的出血，如何用药逆转呢？

常用抗栓药物

一、抗凝药物

通过抑制凝血因子的活性而抗凝，可分为维生素 K 拮抗剂、Xa 因子抑制剂、凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂。

1.维生素K拮抗剂（VKAs）所致的出血如何用药？

华法林是最常用的一种 VKAs，出血风险高，其相关性出血可能持续至发病后 72 h ，一旦出血需立即逆转华法林的作用。

常用能逆转 VKAs 抗凝作用的药物主要是维生素 K、人凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP），情况危急时可使用重组因子 VIIa，但不推荐其为常规用药。

2022 年新发布的《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识》（文末可获取）推荐，需紧急逆转的出血优先选择 PCC，无 PCC 或有 PCC 使用禁忌证时可选用 FFP。

具体用法用量如下：

2.直接 Xa 因子抑制剂所致的出血如何用药？

直接 Xa 因子抑制剂主要包括口服利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。

最后一次服用直接 Xa 抑制剂超过 2 个半衰期的创伤性蛛网膜下腔出血者，若出血量很少且神经系统正常，可不需逆转。

具体用法用量如下：

3.凝血酶直接抑剂制剂所致的出血如何用药？

主要是口服用达比加群酯、静脉用阿加曲班及比伐卢定。

达比加群酯有良好的剂量反应关系，常规使用不需监测凝血功能，最常见出血，透析易清除，紧急严重大出血时可考虑透析。

阿加曲班作用时间短，浓度高低呈药物剂量依赖性关系，无需进行抗凝监测，主要是不同部位的出血。凝血酶直接抑制剂所致的出血时不推荐 rFVIIa 或 FFP。

具体用法用量如下：

4.凝血酶间接抑制剂（肝素类药物）所致的出血如何用药？

代表药物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸。

肝素类药物可引起出血，若需快速逆转需立即停药，并优先使用鱼精蛋白以中和其抗凝活性。

此外，还可选用 PCC、FFP 逆转肝素类药物所致出血。磺达肝素目前无特效解毒剂，可使用 PCC、FFP、重组活化凝血因子 VII（rFVIIa）、Andexanet α、血浆置换逆转其抗凝作用。

具体用法用量如下：

二、抗血小板药物

抗血小板药物是最常用的抗血栓药物，主要包括环氧合酶（COX）抑制剂（如阿司匹林）、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）等，其可分为可逆性、不可逆性抗血小板药物，常见出血，以消化道最常见。

具体用法用量如下：

抗血小板药物导致的严重出血可使用血小板输注以逆转出血，血小板输注可预防或治疗因血小板数量减少或功能异常而引起的出血或出血倾向，可引起感染、同种异体免疫反应、血型不合输血反应等。

去氨加压素（DDAVP）可用于正服用阿司匹林、氯吡格雷所致出血者，其能改善血小板功能，推荐 0.3μg/kg，15-30 min 内静脉滴注，可间隔 6-12 h 重复 1-2 次。可引起头痛、低血钾、血压升高、心肌缺血等。禁用于心功能不全、不稳定性心绞痛者。

三、溶栓药物所致出血的用药

可直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，降低血浆纤维蛋白原水平而促进血栓的裂解，主要包括第一代药物（如尿激酶、链激酶）、第二代纤物（如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA））、第三代药物（如瑞替普酶），其一旦过量可能致出血，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。

溶栓药物所致的出血需立即停药，首选输注冷沉淀（推荐 5-10 U/次）或纤维蛋白制剂（推荐 2-4 g/次）。可使用氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解剂，禁用于有泌尿道出血者。氨甲环酸可竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白的降解而止血，静脉滴注一般 0.25-0.5 g/次，或 10-15 mg/kg 静脉注射持续 20 min。

《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 (2022 年)》