曹昺焱1，朱世鹏2，刘 通3
（1.中国中医科学院西苑医院气功推拿科，北京100091；2.南京中医药大学第二临床医学院；3.广东省第二中医院针灸康复科）
背俞穴是位于膀胱经背部第1侧线上的、以脏腑命名的一系列穴位，多用于治疗对应脏腑的疾病。相关论述首见于《灵枢·背腧》，经后世医家的逐步完善，于宋代形成了完整的体系和较公认的定位，并基本被沿用于当代各版教材及腧穴定位标准中［1］。目前关于背俞穴的定位不存在大的分歧，但在宋以前一些医家的著述，乃至《黄帝内经》一书中的几个篇章中，背俞穴定位是存在一定分歧的。本文拟罗列古代文献与现代医家的临床经验，对背俞穴的定位进行考辨。
1 背俞穴在纵向定位上的分歧
1.1 标准化定位
背俞穴在《腧穴名称与定位》［1］与《针灸学》［2］教材中，均为如下定位：肺俞在第3胸椎棘突下，旁开1.5寸；厥阴俞在第4胸椎棘突下，旁开1.5寸；心俞在第5胸椎棘突下，旁开1.5寸；肝俞在第9胸椎棘突下，旁开1.5寸；胆俞在第10胸椎棘突下，旁开1.5寸；脾俞在第11胸椎棘突下，旁开1.5寸；胃俞在第12胸椎棘突下，旁开1.5寸；三焦俞在第1腰椎棘突下，旁开1.5寸；肾俞在第2腰椎棘突下，旁开1.5寸；大肠俞在第4腰椎棘突下，旁开1.5寸；小肠俞平第1骶后孔，后正中线旁开1.5寸；膀胱俞平第2骶后孔，后正中线旁开1.5寸。
上述定位均源自古文献。其中，五脏背俞穴出自《灵枢·背腧》“肺俞在三椎之傍，心俞在五椎之傍……肝俞在九椎之傍，脾俞在十一椎之傍，肾俞在十四椎之傍”。六腑背俞见《针灸甲乙经》“胆俞在第十椎下，两傍各一寸五分；胃俞在第十二椎下，两傍各一寸五分；三焦俞在第十三椎下，两傍各一寸五分；大肠俞在第十六椎下，两傍各一寸五分；小肠俞在第十八椎下两傍各一寸五分；膀胱俞在第十九椎下，两傍各一寸五分”。《备急千金要方》补厥阴俞“厥阴俞，穴在第四椎，两边各相去一寸五分”。至此，六脏六腑背俞均有明确定位，几乎与今日无异。唯一的差别在于现今背俞穴在定位时的描述为“位于第×椎棘突下，旁开1.5寸”。而在《黄帝内经》《脉经》《针灸甲乙经》等成书于先秦、两汉、晋代的医书中，背俞穴的定位均为“在第×椎旁，旁开1.5寸”这类的描述。这一论述最迟在唐代被更改。孙思邈《千金翼方》言：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮。在背第八椎下，横三间寸灸之。”
上文所述定位法最迟于宋代得到公认［3］。因日本人丹波康赖成书于宋代的《医心方》有言：“五家背输椎法与《明堂经》不合者别出如上，与其经不异者不在上例”。特将不同于《黄帝明堂经》背俞穴取法单独列述以示有疑义，而与《黄帝明堂经》相同的取法则不再赘述。可见背俞穴的排列问题最迟自宋代起基本已达成共识，以《黄帝明堂经》为准。该书现今已佚，仅有杨上善撰注的残本存世。但以汲取了该书内容的《针灸甲乙经》取穴法来看，丹波氏引为圭臬的《黄帝明堂经》背俞穴取法应与现今标准化的背俞穴定位无异。
1.2 其他取法
《素问·血气形志》言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大柱，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也。复下一度，心之俞也。复下一度，左角肝之俞也。右角脾之俞也，复下一度，肾之俞也，是为五脏之俞，灸刺之度也”。按这种取穴方法，则第3胸椎棘突下旁开2寸为肺俞，心俞位于第6胸椎棘突下旁开2寸，第9胸椎棘突下旁开2寸左为肝俞，右为脾俞。另据《医心方》引述，在多本现今已佚的医书中，背俞穴的取法均与《黄帝明堂经》有出入，如《扁鹊针灸经》言：“第二椎名大抒，第四椎名关输，第五椎名督脉输……凡十九椎应治其病灸之，诸输侠脊左右各一寸半或一寸二分，但肝输一椎灸其节”。《华佗针灸经法》以“第一椎名大椎，第三椎名云门，第四椎名神输，第五椎名脉输……凡诸椎侠脊相去一寸也”。《龙衔素针经》将心俞定在第3胸椎旁开后正中线1.5寸。
这些背俞穴的取法有别于《黄帝明堂经》和今日背俞穴标准化定位，且很少被采用。近年来亦有作者［3-5］撰文提出，《黄帝内经》中背俞穴的定位应有新的解读，其援引《素问·气府论》“侠背以下至尻尾二十一节十五间，各一”以及《灵枢·骨度》中“膂骨一下至尾骨底二十一节”。这一定义提出《黄帝内经》中用于计数背俞穴的21节有别于现代教材中的定位（从第1胸椎开始计数），而是以第4颈椎棘突开始计数，止于第5腰椎棘突，为21节。其因此对背俞穴重新定位，将所有背俞穴的纵向定位上提4个脊椎节段。其认为，重新定位后的新背俞穴，与各相应脏腑的神经节段有更好的吻合关系，并以新定位的相应背俞穴“新肺俞”针刺治疗支气管哮喘［6］、“新膀胱俞”治疗脑卒中后尿潴留［7］、“新胃俞”治疗脾胃湿热型胃脘痛［8］、“新心俞”治疗室上性心动过速［9］，均取得了突出的疗效。这种新的背俞穴定位法是对古文献记载的新阐述，尚缺乏其他研究者的佐证，有待进一步的研究论证。
2 背俞穴在横向定位上的分歧
现代针灸取穴标准化［1］将背俞穴定在后正中线旁开1.5寸，这种说法几乎已成定论。但背俞穴的横向定位并非仅此一说，多名医家的著述中实有很大差别。距后正中线1.5寸的说法来源于《灵枢·背腧》，背俞穴“皆挟脊相去三寸所”，折半为1.5寸无疑。
2.1 后正中线旁开2寸说
《素问·血气形志》言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大柱，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也”。其法为取一根与两乳头连线等长的草（8寸），对折。另取一根长度为上一根一半的草（4寸），补齐为等边三角形。以三角形底边垂直于后正中线居于正中。顶角与大椎穴重合，则另两角为肺俞穴。以此法依次向下平移取心俞、肝俞等，则其法背俞旁开后正中线2寸。持相同观点的还有《类经图翼》和《医宗金鉴》。《类经图翼·刺灸心法要诀·膀胱经分寸歌》载：“从风门行三椎下，去脊中各二寸”；《类经图翼·卷七·经络·足太阳膀胱经》载：“大杼、风门引肺俞……中膂、白环各二行，去脊中间二寸许”。
2.2 椎骨外侧缘旁开1.5寸说
有医家认为，背俞穴在横向上，应该距离脊椎骨的外侧缘1.5寸。如《医学入门》列述各穴定位时，其格式均为“第×节外一寸半”。又如《医心方》引《扁鹊针灸经》曰：“诸输（背俞穴）侠脊左右各一寸半或一寸二分”。“脊”，《说文解字》注“脊，背吕也”。而“背吕”一词，颜师古注《急就篇·卷二》中“尻髋脊膂腰背吕”一句时说“吕，脊骨也”。故《扁鹊针灸经》意为背俞穴在脊椎骨外1.5寸或1.2寸。
2.3 后正中线旁开1.3寸说
孙思邈《千金要方·卷十九》载：“五脏虚劳，小腹弦急，灸肾俞……横三间寸灸之”；《千金要方·卷二十八》载：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮。在背第八椎下，横三间寸灸之”。上文所述的“横三间寸”的具体操作方法，孙思邈于《千金方·卷二十九·灸例》中注曰：“凡经云，‘横三间寸’者，则是三灸两间，一寸有三灸，灸有三分，三壮之内，即为一寸”。也就是取3个直径三分的艾炷，每两个艾炷间水平距离1寸，放置于背俞穴及两背俞穴连线中央，是为“背俞三穴”。以这种方法计量，如果《千金翼方》所取的背俞穴正位于施灸的艾炷中心，则其距后正中线为1.3寸。另《医心方》引《黄帝九卷》曰：“还约《金腾灸法》……相去二寸半”，即《黄帝九卷》和《金腾灸法》均认为背俞穴离后正中线1.25寸，约合1.3寸。
上述取背俞穴的方法有别于其标准化取穴法，除个别医家依其法治疗疾病［10］外，已很少被使用和提及。
3 关于背俞穴定位分歧的思考
笔者认为，现今普遍采用的背俞穴标准定位法有其科学性，也有其不足：其一，背俞穴是藏象理论在腧穴上的体现，在《黄帝内经》时代发展并不成熟；其二，背俞穴的设立本身具有一定的先验性与机械性，此两点是背俞穴体系的不足之处。但同时，背俞穴的节段性排列特点与现代医学中的神经节段支配理论相契合。背俞穴揣摩定穴的取穴特点是针灸理论中气街理论和元气理论的升华，是背俞穴独特性的体现。
3.1 背俞穴与藏象理论
在特定穴中，背俞穴和腹募穴是藏象理论在腧穴中的集中体现。两者均为一穴对应一脏/腑，专用于诊断和治疗对应脏腑疾病；背俞穴更直接以脏腑命名，其与脏腑的紧密联系是其他腧穴不能比拟的。这种联系使背俞穴和藏象理论以及五行学说之间存在一定程度的共同发展关系。
五行学说和藏象理论在今日是中医理论的重要组成部分，但其并非从一开始就是中医理论的指导思想。五行学说兴起于汉代，汉武帝于太初元年（公元前104年）召公孙卿、壶遂、司马迁等人共造《太初历》，以正月为岁首，色尚黄，数用五［11］……至班固等人根据汉章帝建初四年（公元79年）经学辩论的结果撰集而成《白虎通义》后，阴阳、五行等学说逐渐成为了解释自然、社会、世间万事万物的基础理论，但五行学说在此前并非一家独大的主流思想。
而中医的医疗实践历史远早于汉代。以此推算，《黄帝内经》成书的先秦至两汉时期，藏象学说的内容还不成熟，也没有完整地形成五行学说和藏象理论。因此，与藏象理论相呼应的背俞穴在当时也没有形成完整的体系。《黄帝内经》的作者根据藏象理论推断应有五脏六腑之背俞穴，并推导出其应具有的主治，但在《黄帝内经》（如《素问·气府论》）中，部分背俞穴（六腑背俞）只知有穴，而不知有名称和定位；部分篇章（《灵枢·背腧》和《素问·血气形志》）对某些背俞穴的定位存在矛盾；甚至连能不能针刺都相互矛盾（《灵枢·背腧》言“灸之则可刺之则不可”，《灵枢·五邪》言：“快然，乃刺之”），这些均为背俞穴的定位之争埋下了伏笔。
3.2 背俞穴的先验性
上文已述，宋以前有多位医家对背俞穴的纵向排列和定位提出了不同的见解。而以不同的定位方法所取的某脏腑背俞穴却均能治疗这一脏腑系统的疾病，不论穴位定在何处，肺俞主要治疗肺系的疾病，心俞主要治心，肾俞主要治肾。可见背俞穴的主治来源于临床实践的可能性不大，而更多来源于推测。黄龙祥等［12］已提出过这一观点，其认为脏腑的背俞穴和腹募穴主治极为接近，更可能是根据藏象理论推断得出的，而非来源于大量临床实践的积累。
笔者认为在背俞定位时，部分医家也采用了“先验”的思维模式，即在已知人有五脏六腑、五脏六腑各有一个背俞穴、特治疗相应脏腑的疾病的前提下，寻找乃至编排背俞穴的定位。因而出现了同一个点，因在不同医家的著述中属于不同脏腑的背俞穴，主治也因而改变的情况。如此而言，则背俞的定位不太可能来源于大量临床实践。
因此，受到后世医家普遍认可的《黄帝明堂经》中的背俞穴定位，也应是以这种“先验”的思维模式推定出来的，其在定位的准确性上或许优于其他医家的观点，却与后者无本质区别。
3.3 背俞穴与神经节段支配理论
背俞穴的定位存在一定的先验性，但并不缺乏科学性。现代神经解剖学中的神经节段支配理论可以很好地解释背俞穴的科学性。现代研究［13］表明，人类躯干神经节段形成于胚胎早期，其节段单位为沿身体的纵轴从头到尾排列整齐的体节。每个体节含体躯部、内脏部和相应的神经节。随着胚胎发育，体躯部演化成未来的四肢和躯干；内脏部演化成未来的内脏器官；神经节段则向体躯部和内脏部分别发出躯体神经和内脏神经，将二者连为一体。这种联系使躯体和内脏之间保持着原始的节段性关系。人体脊神经分布也因而存在着不同程度的节段性支配特征。背俞穴处于脊神经所在之处，附近有相应脊神经后支伴行，深层为分布于脊柱两侧的交感神经带［14］。
当对背俞穴施以针刺疗法时，针刺信号经脊神经后支传入脊髓和大脑，由脊髓和大脑的神经中枢发出信号，通过内脏运动神经支配相应脏腑：①一部分信号由交感神经传入相应脏腑：信号经由脊髓侧角发出的节前纤维，经脊神经前根、脊神经、白交通支，进入交感干后，或终止于相应交感干神经节，或在交感干内升降至上、下方神经节，或穿过交感干神经节，在椎前神经节交换神经元后，攀附于动脉形成神经丛，并随动脉及其分支到达所支配的器官（或由交感神经节直接发支分布到所支配器官），调节相关脏器的功能；②一部分针刺信号由脊髓上传至大脑中枢，由中枢整合后，经副交感神经传入相应脏腑：信号由迷走神经背核发出，分支到胸、腹腔脏器器官旁节或器官内节交换神经元，节后纤维分布胸、腹腔脏器；针刺信号也可由脊髓S2~S4段副交感神经核直接发出节前纤维，随骶神经前根、前支出骶前孔，至盆腔、离开骶神经前根，组成盆内脏神经，参加盆丛，随其分支到降结肠、乙状结肠、盆腔脏器，在器官旁节或器官内节交换神经元，节后纤维支配这些器官的平滑肌和腺体［15］。
如此而言，则在后背上依次排列背俞穴主治内脏疾病的做法具有科学性。现行背俞穴定位也被证实基本符合神经节段支配规律，可有效地治疗相应脏腑疾病。
3.4 揣摩定穴的中医理论依据
由于内脏在体表的投影是大致固定的，且神经的走行位置也是固定的，理论上背俞穴所在的部位可以具体到一个较小的范围。但笔者认为，在寻找背俞穴时，还应采用在一个大致的位点揣摩，寻找阳性反应点定穴的方法，这种方法在《黄帝内经》的多个篇章中均有提及。如《素问·缪刺》载：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎夹脊，疾按之应手如痛，刺之傍三侑，立已”；《灵枢·五邪》述：“取之膺中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”；《灵枢·背腧》在明言背俞穴“皆挟脊相去三寸所”的前提下，仍提出“按其处，应在中而痛解，乃其俞也”；《素问·骨空论》言：“视其背俞陷者灸之”；《灵枢·癫狂》云：“背俞以手按之，快者是也”。上述篇章的观点，背俞穴的定位并不是死板的。关于定位的描述只是一个大致的范围，或者是普适于大多数人的折中的点，具体在每一个人身上的定位，还需要通过寻找压痛点的方式来确定。
这一点也体现在后世医家的著述中，如南宋医家王执中在《针灸资生经》中记述以背俞穴治疗疾病时，多次提到以压痛点确定背俞定位：“若不因痰而喘者，当灸肺俞。凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为谬刺肺俞，令灸而愈……按其肺俞，云其疼如锥刺，以火针微刺之，即愈”“有士人年少，觅灸梦遗。为点肾俞酸痛，其令灸而愈”“有老妪大肠中常若里急后重，甚苦之，自言人必无老新妇，此奇疾也。为按其大肠俞疼甚，令归灸之而愈”。类似的观点也见于现代学者的论述［16］。《黄帝内经》采用揣摩定背俞穴的原因有二：
第一，内经时代背俞穴多用于治疗外感病。有研究者［17］援引《素问·风论》“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间”，《素问·风论》“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”，以及《素问·举痛论》“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣”等论述提出：《黄帝内经》的上述篇章中均以背俞穴为外邪入里的门户，故在治疗时也应以背俞为穴，寻找阳性反应点。以这种目的选用的背俞穴主要用于治疗外感病、内实证，也涉及正虚邪感的防治。在内经时代，以及后世一些针灸家的临床实践中，背俞穴的定位都是需要以手揣摩的，如《灵枢·癫狂》曰：“背俞穴以手按之，快者是也”，杨上善言：“以微有不应寸数，按之痛者为正”。都讲求在一个大致的范围附近左右求索，这是因为以这种方式取得背俞穴，主要用于治疗外感病直接作用于脏腑所致的内实证。背俞穴为脏腑之气所发，为脏腑之门户，其定位自然也因人而异。
第二，这种揣摩定穴的方法，反映了《黄帝内经》时代，背俞穴理论体系形成过程中所蕴含的气街理论思想和原气理论思想。
向之中［18］从《灵枢·背腧》“五脏之腧出于背者”一句进行剖析，提出《黄帝内经》初论背俞穴时，即以脏腑之气输注于背部的点为背俞穴。故后者可用于相对应脏腑疾病的诊断与治疗。向之中进一步以《黄帝明堂经》中背俞穴定位作为佐证，提出该书在述及背俞穴定位时，均言“第×椎下”，而无“足太阳脉气所发”的注语，认为《黄帝明堂经》以背俞穴为相关脏腑之气直通于体表的点，为脏腑之气所直接输注。背俞穴与相应脏腑之间存在直线联系，而不借助于经络循行。按向之中的观点推论，则背俞穴的定位应主要以在一个大致的范围内揣摩选定相应反应点，而不必过度拘泥于经络循行、骨性标志等进行死板的定位。
赵京生［19］引《灵枢·卫气》“请言气街……气在胸者，止于膺与背腧；气在腹者，止之于背腧，与冲脉之于脐左右之动脉者”，提出“背俞关乎胸气腹气，此胸腹之气即脏腑之气的分部而言。手三阴通上焦，足三阴通下焦，而上焦即为胸气街处，下焦即为腹气街处”。按照赵京生的观点，由于三焦通行原气，三焦又通过气街与背俞穴相联系，等于从根本上说，元气与背俞穴之气是相通的，是气在不同阶段、不同部位所表现出来的不同形式。原气、脏腑之气通过气街直接输布于背俞穴，故背俞穴可以治疗相应脏腑的疾病。按照这种观点，则背俞穴与其所在的足太阳膀胱经联系甚少，在取穴时也就不必拘泥于经络循行线，而应强调医者揣摩定穴时的手下感觉和患者的得气感。
3.5 背俞穴定位的新理念：背俞功能带
近年来，也有学者提出了背俞功能带的概念。在中医理论中，“腧穴所在，主治所及”，相邻的背俞穴主治往往有重叠及覆盖的部分。按照中医理论，这是因为背俞穴的经气可以纵向扩布，使得相邻背俞穴之间由于位置相近而存在经气相通，主治可以互相覆盖，只是效力强弱、主次侧重不同。所以心俞、肺俞都可以治疗上焦心肺荣卫之疾，肝俞、胆俞、脾俞、胃俞共主消化系统病，肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞共治下焦疾患［16］。有研究者［14］从现代医学角度提出解释：背部所在的部位恰好是脊神经所在，其深部有相应脊神经后支，穴区基本与脊神经后支神经纤维所支配的范围重合。针刺背俞穴时，针感由脊神经后支传入脊髓，通过脊神经前支与交感干相联系，因此背部区域与脊神经和交感神经有密切联系，并借助神经体液调节，影响交感神经末梢释放化学物质，调节内脏功能。同一神经节段内的穴位，因为具有相同的神经解剖基础，所以具有相同的功能、相同的诊治作用。受同一神经节段支配的具有相同诊治作用的不是一个个断裂的点，而是一个连续的区域，这也是背俞功能带存在的神经解剖基础。按照这一观点，背俞穴的定位不应以点的形式出现，而是一个范围较大的功能带，临床治疗时取穴只要在相应神经节段上即可治疗相关脏腑疾病。
4 结论
综上，本文作者认为：背俞穴的定位在各医家的著述中存在一定的争议，但不会存在一种绝对正确的定位方式。现代针灸穴位定位标准化中的定位方法不能被作为绝对的准则使用，其更多的是一种普适于大多数人的折中的定位方法，只是相应背俞穴可能分布的范围的中心点，临床取穴时还应在此点附近寻找压痛点确定穴位。这种揣摩后取穴的方法，无论从古代中医理论，还是现代解剖学角度都可得到合理的解释。本文罗列了多种背俞穴取穴方法的产生原因和理论依据，寄往于医者在取用背俞穴时，做到“知其然，且知其所以然”，更好地运用背俞穴发挥针灸临床疗效。（选自《中国针灸》杂志2017年第8期）
联系客服
