藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，是著名方剂，也是临床常用中成药。正是因为临床适应征广，才能制作成成药便于临床应用，可以说藿香正气散是一首好方剂。一般对本方的印象是治疗暑季外感，实际上本方并非仅仅应用于暑季外感，同样暑季外感是否能用藿香正气散，还要看是否符合方证相应的原则。
胡希恕先生认为“辨方证是辨证论治的尖端”，体现了临床辨方证的重要性。以方测证来看，本方方药组成中，藿香、紫苏、白芷，辛温发汗解表。陈皮、半夏苦温祛湿，白术、茯苓健脾祛湿，厚朴、大腹皮苦温行气祛湿，桔梗、甘草利咽。同时本方整体用药偏温，紧扣湿邪祛除，如藿香、紫苏、白芷芳香化湿，或陈皮、半夏苦温祛湿，或白术茯苓健脾祛湿，或厚朴腹皮行气祛湿，可见其主治为表里合病，外感风寒，寒湿内蕴，气机郁阻。
从伤寒六经体系来看，当属于太阳太阴合病，符合仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。因本方外散风寒，内化寒湿，恢复正气，使气机得正，故名为正气散。临床运用藿香正气散，应抓住外感风寒、寒湿内阻的病机特点，并非局限于暑季外感（阴暑）。因其用药偏温，若有内热，或有风热，原方并不适宜，均需要加减。另外若表证不明显者，本方也可应用。这个时候藿香、紫苏、白芷起到的是芳香行气化湿，需要解表的时候可以加上辅汗法。
藿香正气散药物比较多，背方歌，藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓芷术朴，夏曲加入姜枣煎，外寒内湿均能除。我呢是直接记忆，怎么记忆呢？既然是外寒内湿，治疗外寒的是藿香、紫苏、白芷，治疗内湿的有三个药对，陈皮、半夏，白术、茯苓，厚朴、大腹皮，再加一个桔梗、甘草。就是藿香正气散。都是常用药物，也都是药对，比较好记。
藿香正气散和芳香化浊法的区别
藿香正气散我们一般把它称为外寒内湿的方子，小青龙汤是外寒内饮。藿香正气散里面的藿香、紫苏、白芷这样的辛温芳香来解表。里边的陈皮、半夏、茯苓、白术、厚朴、腹皮分别是三个对药。“芳香化浊法”里面取藿香，加了一个佩兰。藿香、佩兰是临床常用的一个药对。取藿、佩芳香可以化浊。同时我们知道芳香可以行气机，芳香可以醒脾，芳香可以化湿可以祛浊。里面保留了陈皮、半夏和厚朴、腹皮，只不过去了茯苓、白术。因为更加强调的是一个湿，而不是一个虚，所以不用苓、术。通过芳香化浊法的三个对药，我们也能看出这三个对药着重的是什么？是气机的通畅，气机的运行。因此藿香正气散是外寒内湿，而芳香化浊法是湿郁中焦。
五个加减正气散
藿香正气散，我们知道在吴鞠通的《温病条辨·中焦篇》里面把藿香正气散给加减成了五个加减正气散，五个加减正气散是一个体系，五个加减正气散各有方证特点，但异中有同，应整体来看，归纳总结如下：
五八：三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。藿香梗二钱、浓朴二钱、杏仁二钱、茯苓皮二钱、广皮一钱、神曲一钱五分、麦芽一钱五分、绵茵陈二钱、大腹皮一钱。
五九：湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。藿香梗三钱、广皮二钱、浓朴二钱、茯苓皮三钱、木防己三钱、大豆黄卷二钱、川通草一钱五分、薏苡仁三钱。
六十：秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。藿香连梗叶三钱、茯苓皮三钱、浓朴二钱、广皮一钱五分、杏仁三钱、滑石五钱。
六一：秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。藿香梗三钱、浓朴二钱、茯苓三钱、广皮一钱五分、草果一钱、楂肉炒五钱、神曲二钱。
六二：秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。藿香梗二钱、广皮一钱五分、茯苓块三钱、浓朴二钱、大腹皮一钱五分、谷芽一钱、苍术二钱。360docimg_0_
五个加减正气散的共同药物有四，分别是藿香梗、广皮、茯苓、厚朴。四味皆是临床祛湿常用药物，藿香芳香行气化湿、陈皮厚朴苦温行气祛湿、茯苓淡渗利湿等，药虽四味，却蕴含多种治法。并包含有二陈汤（陈皮、茯苓）、平胃散（厚朴、陈皮）方义。用药呢比较精细，比如其中三加减正气散是藿香连梗叶，一、二、三加减正气散是茯苓皮。藿香梗与藿香叶相比，梗偏于行气化湿，叶偏于芳香解表，如同苏叶与苏梗的区别。茯苓皮，中医取类比象，以皮治皮，故茯苓皮多用于水湿泛溢肌肤，如五皮饮。吴鞠通自注曰：藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。
五个加减正气散体现了调畅气机的重要性
祛湿当调畅气机。如一加减为三焦湿郁，而二加减为湿郁三焦。不论怎样，都是三焦和湿邪的问题。津液代谢失常停聚而为痰饮水湿，湿为阴邪，湿邪易阻气机，并以困遏脾胃为主要病机。一加减正气散为湿郁中焦更加明显，以脘连腹胀，大便不爽为主症。二加减正气散为湿郁三焦基础上有湿邪郁于经络，故有身痛。三加减、四加减、五加减病机都是秽湿着里，或气机不宣或邪阻气分。
吴氏反复强调湿邪郁阻气机不利的病机，强调了湿邪治疗当首重调畅气机，因气化则湿亦化。五个加减正气散中，藿香梗、陈皮、厚朴、茯苓，调畅中焦气机，祛湿与行气互相配合，利于湿邪祛除。而各方中，一加减正气散有杏仁、腹皮宣气利湿，二加减正气散中有防己、通草、薏苡仁淡渗利湿分消走泄，三加减正气散中杏仁宣肺行气祛湿，四加减中草果辛温燥烈以行气燥湿，五加减正气散中腹皮行气化湿。
其中需要注意的是二加减正气散中有“身痛”一症，因湿郁三焦，从而有脘闷、便溏、舌白、脉象模糊，因湿邪郁阻气机不利，故而身痛，需分消走泄、淡渗祛湿，故以防己、大豆黄卷、通草、薏苡仁、茯苓皮。对于本证，虽有类似表证的身痛，但并非表证，属于湿邪阻滞气机不通则痛，只需祛湿、气机通利，身痛自除。因邪不在表，故不可发汗。在三仁汤中吴氏强调不可汗，与此同意。
五个加减正气散体现了湿邪祛除注重运脾
湿邪的生成与脾虚不运有密切关系，如薛生白《湿热病篇》第一条，其自注曰：“脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也”。湿邪困脾，易伤脾胃为湿邪致病特点。因此祛湿当运脾，恢复脾胃健运。五个加减正气散为内湿，或偏寒湿，或湿邪日久化热，但治疗仍紧扣中焦脾胃。就像在藿香正气散中有白术茯苓一样。
在诸多祛湿治法中，运脾是关键环节。或运脾以祛湿，或祛湿以运脾。五个加减正气散中，消导药物的应用为一个特色。神曲、麦芽、谷芽、山楂都有运用，一方面消食运脾，一方面消导化腐祛湿，体现了吴鞠通重视消导类药物在湿邪治疗中的作用。同时神曲、谷芽、麦芽具备升发脾胃之气，升发脾胃之清阳，有助于脾胃健运功能的恢复，从而利于湿邪的祛除。这样大家就能够理解，在脾虚湿蕴的时候，很多老中医开方都会加上焦三仙，就是这个道理。
通过舌、脉、便来判别湿邪的轻重比例
临床治疗湿热疾患，当分消走泄，当判别湿、热的比例不同，如二加减正气散的舌白、三加减的舌黄，四加减的舌白滑，分别看出湿热的比例不同。湿邪郁久可以化热，故三加减正气散中以舌白转变为舌黄为酿热的标志症状，治法由分消走泄转变为清利湿热，加杏仁滑石，杏仁宣肺气以祛湿，滑石清热利小便。而脉象上，二加减的脉象模糊，四加减的脉右缓，更是看出前者为湿重，后者为脾被湿困。通过舌脉突出病机，故四加减只有舌脉症状。四加减正气散中以舌白滑、脉右缓为主症，体现了寒湿之象，湿为阴邪，困遏脾胃，损伤脾阳，故由淡渗行气祛湿，转变为苦温燥湿法。方中草果厚朴为达原饮义，达原饮中，草果厚朴槟郎为主药，辛温燥湿，达于膜原促邪溃败，此时取草果、厚朴为辛温燥湿。
重视便质在湿邪辨证中的应用。一加减的大便不爽，二加减的便溏，五加减的便泄。通过三者的不同反应病机。大便不爽为湿邪三焦郁阻，故祛湿行气即可。便溏为湿邪下迫大肠，故二加减加入通草、薏苡仁淡渗利湿，利小便实大便。便溏为脾虚，故五加减用苍术健脾止泄。通过舌苔、脉象、大便细节的问诊，能够帮助我们去把握湿、热、虚的比例问题，也需要引起我们的重视。
正气散及五个加减正气散方证当动态看待。疾病有病位、病性、病势等。藿香正气散为表里合病，五个加减正气散为单纯里湿，为内生湿邪阻滞气机，各有方证特点。五个加减正气散，针对湿邪在里的不同情况，三焦湿郁，则一加减正气散。若身痛表象明显，则二加减正气散。若已化热，则三加减正气散。若寒湿困遏脾阳，苔白滑，则四加减正气散。若脾虚便泄，则五加减正气散。临床当中，从藿香正气散的表里合病、外寒内湿，进行加减化裁，可治疗湿邪在里诸证。应当将六个方剂整体来看，从而构建湿邪治疗体系。
我们说“芳香化浊法”是“藿香正气散”的简方。通过五个加减正气散其实也有助于我们对芳香化浊法的两个加减有所体会。比如在芳香化浊法里面，所谓热明显的时候偏于热者加滑石、甘草，那就和三加减藿香正气散里面加滑石是相似的。在芳香化浊法里偏于湿者加神曲、茅苍，其实就是和四加减和五加减正气散是有些类似的。所以芳香化浊法也可以认为是加减的正气散。
小结一下，藿香正气散是临床常用方剂，其方证为外有风寒，内有寒湿郁阻。吴鞠通对其进行发挥形成的五个加减。五个加减方中共同主药为藿香、陈皮、茯苓、厚朴，体现了四味药物的临床重要性，也体现了苦辛法的应用。吴氏通过五个加减正气散，强调了湿邪祛除需重视气机，重视运脾，其中麦芽、谷芽、神曲、山楂的消导药物应用也是临床特色，临床治疗脾虚湿蕴的时候，常常加入焦三仙或者炒神曲，都有助于运脾化湿。五个加减应当动态看待，如分别通过舌、脉、便质的变化判断湿邪轻重与病机特点，同时可以结合芳香化浊法来看，从而构建了较为完整的湿邪辨治体系。
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