《张仲景50味药证》学习笔记（3）

（二十一）白术证（冒家、湿家、水体）
1易口渴。这种口渴的特点是喜热饮而不多饮 或仅漱口而已，此与白虎加人参汤证的大烦渴不解，欲得饮水数升完全不同（假渴）。
2上腹部常常胀满不适，喝水后更难受，胃中发胀、有水声，食欲不振，甚至吐水。
3喝水多后常会出现面部轻度水肿。
4白术舌。水舌：舌体胖大、边有齿痕，舌淡质嫩，舌苔白，舌面水滑。
5常有下利。大便呈水样或溏薄不成形，粪体松散，不粘臭；或先干后溏。
6常上有口渴（假渴），下有腹泻。反之，口渴而大便干结如栗、或大烦渴大引饮的人，是白虎加人参汤证，不是白术证。
7常小便不利。尿量少、不通畅。
8常“冒”或“眩”。
“冒”：指头昏、头沉、头重、头目不清爽、嗜睡、浑浑噩噩、嗜卧。
“眩”：指头晕眼花 眼前发黑或一过性眩晕；也包括旋转感、浮沉感、摇晃感、失去平衡感等。
9常四肢沉重、身体困重、腰腹沉重、关节重痛，嗜卧，懒于活动，动则易汗（水汗），气短无力，易疲劳倦怠，动则气喘吁吁。
10体形胖瘦不拘，又以肥白人多见。肉质松软，面部黄肿，容易浮肿，尤其是早晨尤为明显，如眼睑浮肿。
11白术证关键词：肥白人、水舌、易冒、易眩、易困倦、易嗜卧、易嗜睡。
12白术证，上有口渴（假渴），下有小便不利小便少、大便稀溏。
13白术与黄芪都可以利水，都可以治疗水肿、小便少。区别在于：
白术偏于治里水，侧重于冒、眩，口渴，身重困倦，大便稀溏。关键词是“水舌”。
黄芪偏于治表水，侧重于肿而汗出。关键词是“黄芪腹”。
（二十二） 茯苓证（水体）
1常有眩晕。出现旋转感、上下左右晃动感、倾斜感、地动感、浮沉感、如坐舟车感等，伴恶心呕吐。
2常有幻觉。如视物怪异感、恐怖感、恍惚感，伴惊悸、噩梦、多梦（温胆汤人）。
3常有动悸。如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动。
4常不安。如心中不安、多梦、易惊、恍惚、健忘等精神症状。
5常口渴（假渴）。这种渴感并不严重，只是口内少津而思饮，所饮并不多，否则胸腹胀满而短气；有时口渴与吐水并见。
6易小便不利。小便次数多、量不多，自觉排尿不畅，伴水肿。
7大便多稀溏 或如水样 或虽

便秘而先干后溏。
8常浮肿 或有浮肿貌。
9体形胖瘦皆有。
10茯苓舌。舌体胖大，边有齿痕，舌面水润（水舌）。
11胖人，见舌体胖大、舌面水润，要考虑茯苓证的可能性；瘦人，见舌体胖大，舌面水润，也要考虑茯苓证的可能性。茯苓人的关键不在体形而在舌像。
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舌体胖大、边有齿痕+浮肿、腹泻=五苓散。
舌体瘦小、边有齿痕+失眠、腹胀、咽中异物感=半夏厚朴汤。
13白术证和茯苓证都是水体，区别在于：
白术证偏于水津不布的“口渴”。
茯苓证偏于水饮扰心的“心悸”。
（二十三）泽泻证（冒家 水体）
1易“冒”。
“冒”，为“帽”的古字，引申有戴、覆、盖、罩、蒙等意，即头昏、头重、头沉、头蒙、嗜睡、头目不清爽、头部重压感、头部沉重感、头部如有物蒙罩感等。
2易“眩”。
眩晕、头晕目眩、眼前发黑及旋转感、晃动感、失去平衡感。
3易“渴”（假渴）。
虽有口渴感，但并不能多饮水 或只能饮热水，若多饮水则上腹发胀、有水声。
4易“小便不利”。
表现为小便量少+面目虚浮+下肢水肿。
5其人面色黄暗，肉质松软（腹肌柔软），形体肥胖，动则气短，舌体偏大，舌色淡红。
（二十四）猪苓证（淋家）
1反复发生尿路感染的人叫“淋家”——猪苓汤人。
2猪苓证出现的小便不利包括：
（1）尿路感染引起的。见尿频、尿急、尿血、尿灼痛、尿涩痛、尿色浓、次数频多，小腹不适。（猪苓汤）
（2）肾功能减退，肾小球滤过率下降引起的。见小便次数少、尿量少、尿色清淡、排尿不畅，常伴水肿。（五苓散）
（二十五）滑石证（淋家）
1易发尿路感染。见小便不爽、量少、涩痛、尿色深黄、小便赤涩热痛、尿频、尿急、尿痛、尿道灼热。猪苓汤+六一散+黄柏、连翘、栀子。
2因感染导致的尿频、尿急、尿痛，滑石最为要药。
（二十六）防己证
1常见双下肢水肿，按之如泥+腰痛或膝关节疼痛，活动不利。
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（1）一身水肿+无汗+尿少：选用麻黄方，如越婢汤、越婢加术汤、麻黄加术汤。
（2）一侧下肢水肿：多是下肢静脉曲张，血液回流受阻所致，用桂枝茯苓丸、四味健步汤。
（3）双下肢对称性、凹陷性水肿+膝关节疼痛：选用防己方，如防己黄芪汤、防己茯苓汤。
3防己证和泽泻证都有浮肿、小便不利，区别在于：
泽泻证侧重于冒与眩。
防己证侧重于膝关节疼痛。
4防己证和黄芪证都有水肿，区别在于：
黄芪证伴汗出；
防己证伴膝关节疼痛。
（二十七）大黄证（强人）
1大黄人体格健壮，骨骼粗壮，肌肉厚实丰满有力，骨架大，食欲旺，食量大，脾气大，胆子大；容易腹胀，容易便秘；口唇厚实而暗红，皮肤易生疮痘，血压高、血脂高、血粘高。
2大黄腹：腹部膨隆，腹壁厚实，腹力强，按之腹部有抵抗感、充实感，重压之病人可感到腹部不快的压痛感和胀痛感，拒按（里实、胃家实的客观表现）。
3大黄人易出现腹部的“大实痛”，即腹痛剧烈（主观症状）+按之满痛（客观体征）。
痛：指腹痛的主观症状。
实：指腹部充实、紧张、抵抗、有力，按之疼痛胀满的客观体征。
大：指程度严重。（如急腹症）
病人一旦出现腹部的“大实痛”，即使没有大便干结，甚至表现为便下脓血、泻下清水者，仍用大黄，不必迟疑。如大柴胡汤治疗呕吐而下利、大承气汤治疗自利清水色纯青，之所以仍然用大黄，就是因为有大黄证（大黄腹、大实痛）存在。
4大黄人易发生大便秘结，并由此引发精神症状（脑病），如独语如见鬼状、目中不了了、睛不和、其人如狂、烦躁、谵语（语言、思维的紊乱）、焦虑、抑郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维迟缓、思维错乱。（柴龙牡中的大黄不仅通便，更有镇静抗焦虑作用，注意！）
5大黄人常常内热重、火气大，自觉身体躁热、面红升火，躁动、躁热、头部多汗，易有热性出血。
6大黄舌。舌体坚老，舌苔黄厚干糙 或如干焦锅巴状。反之，一个舌面水滑、口不燥渴的人，慎用大黄。
7大黄脉。
脉来流利，圆滑鼓盛；
脉来滑利，脉率偏快（如脉滑而疾、脉滑而数）；
脉实有力（脉实、脉滑实）。
以上脉象提示其人心功能好，血压高，代谢旺盛，体格壮实。
8大黄人常易伴发以下情况：
*心下热痞（胃炎）：三黄泻心汤。
*吐血、衄血：三黄泻心汤。
*痛经、闭经：桂枝茯苓丸加大黄、桃核承气汤。
*阳黄：茵陈蒿汤。
*呕吐：大黄甘草汤、大柴胡汤。
*痈疽疔疮：黄连解毒汤加大黄。
9大黄人是强人，基本状态包括：
里热：代谢旺盛。
里实：肠腑壅实（胃家实、大黄腹）。
10腹痛而喜按的小建中汤人、数日不大便而腹无所苦的白术人、腹部松柔的黄芪人、腹皮虽急但按之中空无力的人参人、精神萎靡身重浮肿懒言嗜睡畏寒无汗脉沉微沉迟虚浮沉细无力的四逆汤人，皆与大黄人相去甚远。
11大黄的量效关系：
2-5克：健脑、健胃、退黄疸。
15克：活血通经。
20克以上：攻下。
12当单独出现大黄腹 或大便秘结日久时，即可使用大黄。
（二十八）芒硝证
1肠中有燥屎，按之累累如卵石。
2舌苔厚而干燥无津，说话时舌头难以转动。
（二十九）人参证（枯瘦人）
1人参人的基本特征是形-气两伤，即形质不足+机能低下。
（1）形伤：其人枯瘦，身体极度消瘦，即“虚羸”。肌肉萎缩、皮肤干枯脱水而缺乏弹性，缺少红润之色，面色萎黄或苍白，无光泽；口干舌燥、烦渴。
（2）气伤：食欲不振、精神萎靡、头昏眼花、气少乏力、烦躁不安（假神）、畏寒身凉有汗、精神不振、反应迟钝。
2人参舌。
舌体瘦小、嫩红、不坚不老，舌色不绛，舌苔光剥，舌面干燥（故病人常烦渴）。
3人参脉。
由大变小、由浮转沉、由弦滑洪大转为沉伏微弱。
4人参腹。
舟状腹；或上腹部扁平，按之硬，但无底力、无弹性。（心下痞硬）
5人参人由于气液大伤，百脉失养，容易出现全身疼痛（全身的不适感、似痛非痛，烦躁不安+脉沉迟无力。桂枝新加汤人）。
6在大汗、大吐、大下之后，人的体液、体力严重消耗，容易形成人参人的体质状态。
7反之，一个体型肥胖、舌体胖大、舌苔厚腻、面色红润或晦暗或腻滯的人，虽有心下痞硬、口中干渴、脉沉迟，亦非人参人，慎用人参。
8生脉饮人：
形伤：虚羸枯瘦，舟状腹（基本条件）；心中悸动，口中干渴。
气伤：足膝无力，汗出少气、头昏眼花、食欲不振、脉象虚弱。
（三十）大枣证
1其人羸瘦（羸弱、消瘦），肤干失润，体质瘦弱，面色无华，舌淡，脉细。
2容易心中悸动、脐下悸动，无故悲哭不能自制。（甘麦大枣汤）
3大枣红润肥满，可以纠正人的羸瘦状态。反之，一个大腹便便，营养过剩的人慎用大枣。
4炙甘草汤人、橘皮竹茹汤人、薯蓣丸人，都是羸瘦之人，都有大枣证的影子存在。
5橘皮竹茹汤：
对“病”：呕吐、呃逆，用陈皮、竹茹、生姜；
对“人”：久病之后，虚羸+少气，用人参、大枣、甘草。