“病”与“证”相关问题的文化分析1

西医临床的治疗目标称之为“病”（西医的诊断结论，后同），中医临床的治疗目标称之为“证”（证候病机简称，后同）。“病”“证”是不同学科理论关于临床疾病的本质化结论，逻辑规则、客观基础、临床模式等客观存在的不相容性，是以“证”为突破口的现代化，“病”“证”结合的临床模式难以逾越的文化障碍。因为难以逾越，使不少学者倾向于批评甚至否定中医，认为辨证论治疗效评判存在理论陷阱[1]，中医的治疗目标已经转变为西医的“病”[2]，要重建、创新、变革中医理论。[3][4]

一、客观基础的区别

有人认为，中医西医都以人及其疾病为客观对象，具有相同的客观基础，不应该有不同的理论体系和认知逻辑。[5]实际上，中西医学的客观基础截然不同。因为客观基础的不同，临床诊断的思维路线、逻辑规则和医疗模式存在巨大差异。

“病”有“病”的客观基础，“证”有“证”的客观基础。客观基础的区别，体现在两个方面，一个是“一以贯之”的一致性的区别，一个是客体差异性的区别。客体差异性的区别，“病”是组织器官、细胞分子、神经体液等等，没有指标、影像和病理结论，“病”的诊断很难成立；“证”是多维联系的自然完整性的人，没有天文、地理、人事和自然完整性的人的相因相应的气化活动，“证”的判断很难成立。“一以贯之”的一致性，指理论的客观基础、逻辑思维和临床实践的实际对象的同一性。一致性的区别，是指理论的客观基础和临床实践对象等客体是否保持同一性的区别。

中医学是“一以贯之”的，理论的客观基础和临床对象完全相同，在中医学形成理论、发展思维、临床实践的各个环节，客观对象都是自然完整性的活生生的人，是多维联系的活生生的人，从理论到临床始终保持了客体同一性，不存在生命鸿沟。在中医学的理论和临床的逻辑规范中，活生生的人不是孤立的人，是多维联系的人，既有自然的生存关系，又有文化的生存关系，接受外界方方面面的影响；不是细胞组织的人，是自然完整性的人，时间有父精母血、生活经历、情感经历的完整性，空间有天地自然联系、社会家庭联系的完整性。中医学的客体同一性，是以活生生的人为实在，以天地自然、人文联系为条件的同一。

活生生的人及其多维联系的客观存在，是动态变化、相因相应的客观存在，是个体实在化的客观存在，理论离不开天文、地理、人事，思维离不开天文、地理、人事，实践离不开天文、地理、人事。由于客观对象的同一性，中医学至始至终都以活生生的人为客观对象，具有把人当人的基本精神，从理论到实践没有生命鸿沟的阻碍。

西医是建立在实验基础上的医学。何谓实验？尽可能地排除外界的影响，突出主要因素并利用一些专门的仪器设备，人为地变革、控制或模拟研究对象，使某一些事物（或过程）发生或再现，从而去实现认识目的的方法。

在实验条件下，外界的影响排除了，自然不存在了，根据人为的需要，复制某一些事物或过程，人为因素是实验的决定性因素。在实验逻辑的规定下，小白鼠模型、采集的标本等，成为理论的基础。理论在标本、小白鼠模型上形成，临床面对的却是无法排除外界影响，医生无法控制、无法变革、无法复制的活生生的人。标本、小白鼠和活生生的人是截然不同的客体，中间存在巨大的生命鸿沟，客体差异形成了理论到临床的“固有屏障”。

“病”的客观基础和“证”的客观基础，区别是显而易见的。西医学从理论到临床的客观基础，缺乏“一以贯之”的同一性；中医学从理论到临床的客观基础是一致的，没有生命的屏障。形成“病”的诊断的西医学理论，客观基础在实验室之中，没有实验就没有今天的西医学理论；形成“证”的判断的中医学理论，客观基础在天人相应的生命客观，没有天文、地理、人事的多维联系，就没有中医学理论。由于客观基础的规定性作用，“病”的诊断成立，必须要有实验室的证据，没有实验室的指标、影像和病理结论，就无法做出“病”的诊断，仪器的依赖性极大；“证”的病机判断，就在自然完整性的活生生的人，只有通过对生活在天地之间、社会之中，与天文、地理、人事相因相应的活生生的人所反应出来的临床症状群的病机求证分析才能实现，合逻辑的思维是关键。

无论理论的客观基础，还是临床诊断的客观基础，“病”具有直观实在的特征，是细胞化、分子化等实验路线的必然性选择；“证”具有自然完整性的多维联系的动态特征，是尊重人的自然属性、社会属性的人文路线的具体体现。由于中医教学、临床管理和相关学术，奉行实验文化的价值标准，中医的学科地位基本上由中西医结合主导，从学生进入校门开始，西医理论就成为绕不开的学习内容，生理学、解剖学、生物化学、西医诊断学等必修课地位，加上进大学前的科技文化的熏陶，大都形成了实验文化的医学价值观和思维方式，中医复兴之梦，从源头上被扼杀了。

从培根、笛卡尔、伽利略等人所创立的科学方法及其运用机械力学的定量定性方法开始，西方医学对“人”的忽视就在孕育其中了。高新技术这把双刃剑，作为“第三者”介入医患之间时，病人就成了疾病的标签-是肉体的物质、是CT图像、是基因，而活生生的完整的人消失了。医学文化对生命缺乏敬畏感、情感的缺乏和公理完整性的破坏，引发了池田大作的感概：“医学越是具有直接左右人的生命的力量，医生如何运用它就成为大问题。医学的力量如果妥善运用，就可以给人类带来无量的幸福。但若滥用就很容易破坏人的生命。”现代医学应该重视人的价值，将病人看作一个完整的病人，借助人文科学来理解和解释人的疾病、病痛和死亡等，而不是将人作为满足科学好奇心的对象，重视临床医学的技艺性和艺术性、注重医患情感交流。这需要全社会的努力而不只是医务界的任务。[6]