导读
精读《黄帝内经》，从“藏象学说”开始，理论不止是理论，指导临床更是意义重大。
王洪图教授
“藏象”一词，《内经》中凡两见，即《素问·六节藏象论》篇名及该篇中“藏象何如”之提问。以“藏”与“象”二宇相关成句者，还见于《素问·经脉别论》“太阳藏何象”、“少阳藏何象”、“阳明藏何象”等。
(一)关于字义
藏(zàng)者，藏(cáng)也，指隐藏于体内的脏腑等脏器,其所以称“藏”，一是因其主体藏于内而不露于外；二是因其中多藏蓄有精气血液或水谷等物。象，征象、表现之意，又可通“像”。
《说文解字·象部》段注：“古书多假象为像······当作像形”，“诸人之所以意想者，皆谓之象。似古有象无像，然像字未制以前，想像之义已起”。可见“象”含有征象、表现、形像、想象、像似等义。
故王冰次注《黄帝内经索问》云：“象，谓所见于外，可阅者也。”而张志聪《素问集注》云：“象者，像也。论脏腑之形像，以应天地之阴阳也。”
有人提出藏象之“藏”，音意皆同贮藏之藏。如符友丰于l989年在《黑龙江中医药》3、4期上撰文，引《素问·六节藏象论》“五气入鼻，藏于心肺······五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”。
认为“由于人体或脏腑嗜欲不同，故收藏这些气味各有所偏。为了进一步论证，黄帝发问：‘藏象何如?’意为脏腑收藏气味之后有何征象。”其五脏之华、之充、之通于四季之气，皆是收藏之气的征象。据此符氏提出藏象应读作“cáng xiàng”。
由于对藏象学说概念的认识尚未统一，对于“藏”字的读音字意也有人提出过异议，所以近几十年出版发行的文著中，虽“脏象”、“藏象”两用其字，但由国家统一组织编写的《内经》教材第五版(1984年出版)及与之平行的教学参考书《内经》(1987年出版)，凡涉“藏象”均用“藏”字，其用意在于给学术讨论留有余地。但读音与字意，仍作脏腑之“脏”。
(二)藏象概念的讨论
近数十年来，中医理论界对藏象多称“脏象学说”或“藏象学说”，并对其概念进行了较深入的讨论，虽多赞同王冰注，但反对者亦有人在。
如冯家骏在《北京中医学院学报》1986年2期撰文说：“王注及其引申出的‘藏象’定义与《内经》原意不符”，认为“所见于外，可阅者也”，“不能一一对应地论述脏腑经络生理病理”，因为《素问·六节藏象论》关于藏象的主要内容“都是隐蔽在现象背后的属于本质范畴的东西，而不是人体内脏功能活动反映在体表的各种现象”。
冯氏认为藏象之“象”应从《说文解字》假象为像，藏象是“在阴阳五行哲学思想指导下的对于长期实践中积累起来的人体生理病理资料的驰骋‘想像’，发挥创造，‘拟诸形容，象其物宜’而形成的脑海里的图像，用‘象’来标示，即是藏象。”
遵循王冰关于“象”的注释，对“藏象”概念加以补充和修正，是当代多数中医学家的观点。具有很大影响的全国高等中医药院校使用的统编《内经》教材，可作为代表。
除其中第三版因历史原因未正式出版外，1960年第一版《内经讲义》称：“对生活着的人体进行观察，来研究内脏活动规律的叫做藏象。”
并指出藏象的研究范围包括经络，只是将其“另立专章讨论”。
1964年出版的二版《内经讲义》谓：“脏象是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，是祖国医学基本理论之一。”“内容是以五脏为中心，阐述脏腑的生理功能以及脏腑之间和外在组织器官的复杂关系；又将人与自然、局部与整体进行了有机的联系，从生理学和病理学中体现出来。”认为藏象包括“病理变化”而木包括“经络”。
1978年的四版教材《内经选读》，对藏象的解释直引王冰注，并说“藏象的涵义，就是人体内脏功能活动反映在体表的各种现象，根据这些现象可以推断内在脏腑的情况。”未将病理及经络列入“涵义”之中。
1984年出版的《内经讲义》即五版教材，谓：“藏象学说是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，是祖国医学理论体系的重要组成部分。”
“藏象学说的内容，主要有五脏、六腑、奇恒之腑、精、气、神、血、津液等，其中又是以五脏为主体的。”该学说“阐明了五脏功能系统”。除明确表示病理属于藏象，经络不属于藏象外，又突出了“五脏功能活动系统。”
从1960～1984年连续出版的各版《内经》教材中可以看到，除具体表述方法、用语各有不同外，对藏象所含内容的分歧在于是否有病理与经络。
主编并参与历次《内经》教材工作的任应秋、程士德于教材外发表的文著中，对藏象的认识，也各不相同。
《任应秋论医集·中医学基础理论六讲》说：“《内经》把从整体观察得来的人体生理知识，叫做“藏象”。
该书《从<内经>谈藏象学说》谓：“脏象学说，是《内经》作者对生活府的人体进行一般直觉的观察，来研究内脏活动规律的一门知识。”同书《<内经>的理论体系》说：“象(包括经络)”。
可见任氏所论与第一版教材基本一致，但用语颇有不同。五版《内经讲义》主编程士德在1992年出版的《内经纲要》一书中说：“藏象学说就是通过生命现象来研究生命本质及其活动规律的一门学说。”
并解释说：“藏象学说的实质，就是关于人体形态结构、生理功能、物质代谢、病理变化等的高度概括，是一个综合性的概念。”这与其所主编的五版教材对藏象的表述颇有不同。
又任、程二人虽均称藏象学说是研究生命或内脏“活动规律”的学说，但任氏明言是“生理知识”，程氏则兼容“病理变化”。
关于藏象内容，任氏称“包括经络”，程氏著作中则反映不出包括经络。
上海中医学院王庆其等主编并于1987年出版的《中医脏象学》属地方性教材，该书关于藏象概念、内容的论述与作者另外文章有关论述也有明显不一致处。
该书不仅称藏象为“脏象学”，且称脏象学的性质。是研究人体的形体组织结构及其生理功能的一门学说。”
内容共分：气血津液、经络、脏腑、形体官窍、体质五部分。”清楚地表明，藏象不包括病理而包括体质。
但王庆其在1986年4期《上海中医药杂志》撰文说“藏象学说是研究人体各脏腑组织器官的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。”著作与文章从发表时间看，虽仅隔几个月，但对藏象的认识已有相当变化。
此外，《湖北中医杂志》1981年3期发表张六通等人文章称：“脏象，从本质上讲，是对人体整体机能的分类概括。”他从三个方面概括了五脏“象系统的整体机能。”
一是各脏的中心功能，二是各脏与形体器官的联系，三是各脏的属性及其与自然的关系。
陈利国在《中国医药学报》1991年5期说：“藏象，是气化过程中结构和功能的统一，是能够充分反映人体生命活动过程的结构功能模型。”
其所说“气化过程”如果属于“生命活动过程”的话，那么其所说藏象就可简言之为“结构功能模型”。
综上可见，对藏象的认识·古今均有不同见解，除表述方式之外，对其所包内容的最大分歧在于是否包括经络与病理；所言脏腑是实指解剖之脏器，还是“功能单位”。
(三)《黄帝内经》有关藏象的记载
从《内经》有关藏象的记载，确定藏象的内容，是认识《内经》藏象学说的基本方法。黄元御《索灵微蕴》即用此法而作《藏象解》一文。
1·经络是藏象的内容之一
《素问·调经论》：“心藏神、肺藏气、肝藏血、脾藏肉、肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五脏。
五脏之道，皆出于经隧，以行血气。”五脏之能联系周身，皆赖经络运行气血贯通之力，因而称经隧是“五脏之道”。该文又从疾病归类角度提出“五脏者，五脉耳”。
《灵枢·经别》：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也，外有六腑，以应六律，六律建阴阳诸经，而合之十二月、十二辰、卜二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道”。将经脉置于脏腑之下，而与五音、五色、十二经水等并列。
《灵枢·经水》：“经脉十二者，外合于十二经水，而内属于五脏六腑······五脏者，合神气魂魄而藏之；六腑者，受水谷而行之，受气而扬之；经脉者，受血而营之。”由于经脉属于五脏六腑，因而论述功能特点时，先五脏、次六腑、末经脉，有明显的次序性，其从属关系可见。
《素问·经脉别论》“食气人胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府······饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水津四布，五经并行。”太阳藏何象······太阴藏搏，言伏鼓也。二阴搏至，肾沉不浮也。”虽以“经脉”名篇，但内容不离脏腑，水津四布于身，并行与五脏之经脉；虽以“太阳”、“阳明”、“太阴”等经脉为主论脉“象”，但直将经脉称“脏”，其“二阴”明言属“肾”。
《灵枢·经脉》十二经脉命名，皆以脏腑为首；各经分属于不同脏腑。如“肺手太阴之脉······属肺”、“大肠手阳明之脉······属大肠”等。足见经脉从属于脏腑。
以上诸节经文，似已可说明经脉属于脏腑，故经络当属于“藏象学说”。但因经络学说具有相对独立性，因而古籍今著，从叙述方式上，多将经络与藏象并列。
2·病理不宜看作是藏象的内容
《内经》论藏象的文章中，有的单讲生理功能及其关系，如《索问·灵兰秘典论》等，但确有不少篇论在论述脏腑经脉生理时，联系病理，因而引出对藏象认识上的一个分歧。
对此，试从两方面分析。
其一，经文之所以常将生理、病理一起论述，主要是和古代条件及认识方法有关，即在一定程度上需借助病理变化，才能较好地看清生理功能。《素闻·玉机真脏论》：“善者不可得见，恶者可见”，便含此意。虽然是论述生理功能，有时却须病理加以“反证”，但其主旨是阐明生理问题。
其二，《内经》中另有“病机”，而病理当属于病机范畴。此点在中医界似无大分歧，如二版《内经讲义》虽称藏象包括病理，但在“藏象”中却很少论及病理，而在“病因病机”中，到明确专列“病理”一章。
同样，五版教材也将“藏象”、“病因病机”二学说各立一章。将一个“病理”同时作为两个学说的研究对象，显然欠妥。
3.《黃市内经》讨论藏象的篇章
藏象的内容，散在《内经》多篇文章中，《任应秋论医集·从<内经>谈藏象学说》做了较明确的选择，录出以供参考。
《素问》部分：《上古天真论》、《金匮真言论》、《阴阳应象大论》、《灵兰秘典论》、《六节藏象论》、《五脏生成论》、《五脏别论》、《经脉别论》、《脏气法时论》、《宣明五气篇》、《太阴阳明论》，共11篇。
《灵枢》部分：《本输》、《邪气脏腑病形》、《寿夭刚柔》、《本神》、《经脉》、《骨度》、《五十营》、《营气》、《脉度》、《营卫生会》、《师传》、《决气》、《肠胃》、《平人绝谷》、《海论》、《五癃津液别》、《五阅五使》、《阴阳清浊》、《本脏》、《五色》、《论勇》、《天年》、《五味》、《卫气失常》、《五味论》、《五音五味》、《卫气行》、《大感论》，共28篇。
4·讨论藏象诸葛的主要内容
五脏与天地阴阳四时相参，如《灵枢·本脏》：“五脏者，所以参天地，副阴阳而连四时化五节者也。”
脏腑相合，分别阴阳，各脏腑的阴阳有多少之殊。如《索问·金匮真言论》：“脏者为阴，腑者为阳。”《灵枢·本输》：“肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱与三焦。”
《灵枢·阴阳系日月》：“心为阳中之太阳、肺为阴中之少阴(《九针十二原》肺为阳中之少阴)、肝为阴中之少阳、脾为阴中之至阴、行为阴中之太阴。”
脏腑与时间相应，《索问·脏气法时论》：“肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬。”《灵枢·顺气一日分为四时》：“朝则为春、日中为夏、日人为秋、夜半为冬。”肝应甲乙日、心应丙丁日、脾应戊己日、肺应庚辛日、肾应壬癸日。
以五脏为核心，用五行学说对相关事物进行归类联系。见于《素问·阴阳应象大论》、《索问·金匮真言论》多篇，广泛联系天之五时、五星、五气，地之五方、五化、五味、五臭、五谷、五色、五畜、五果、五菜，人之五官、五体、五年、五充、五神、五声、五音、五液、五志等。
五脏、六腑以及奇恒之腑的功能与相互关系。五脏六腑的功能见于多数有关藏象篇中奇恒之腑的功能特点见于《素向·五脏别论》三者的相互关系以《素问·灵兰秘典论》最为突出。
解剖知识，见于《灵枢·经水》、《灵枢·平人绝谷》、《灵枢·师传》、《素问·太阴阳明论》多篇。
(四)藏象概念的确定
从《内经》有关文章中看到，其藏象有关内容包括阴阳、五行、五脏、六腑、奇恒之腑、经脉、精气神、形体、诸窍(包括解剖知识)、人体与天地四时等项。各项之间相互联系，并在相互联系的基础上，以五脏为核心，全面讨论了人体局部和整体的生理功能。
但是“概念”的确定，必须抽出“对象”的特有属性。具体地说，反映藏象学说的“特有属性”，不能同时也是《内经》其他学说的属性。
因此，上述阴阳、五行二者由于可贯穿于《内经》理论体系的全部，故不能作为藏象的特有属性。人体与天地时间相参应，亦是《内经》理论体系的特点，非藏象学说所仅有。
基于以上讨论，对“藏象学说”可以得出如下认识：
藏象是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说，它是《内经》的一个组成部分，也是中医基础理论的基本内容。
形态结构，是指《内经》中的解剖知识生理活动规律是该学说的重点，它是以五脏为核心，联系诸腑、经脉、形体、官窍的肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响，同时互相之间也紧密联系，从而构成人体局部与整体的生理活动规律。
藏象学说的内容：五脏、六腑、奇恒之腑、经脉、形体、官窍、精气神。
虽然经脉与精气神并非脏腑，形体官窍更不“藏于内”而“见于外”，但此数者在藏象学说中不仅隶属于脏腑，且其“象”“可阅”，故均列入藏象学说的“概念”、“内容”中，而位置当在脏腑之后。
（此文摘自《内经临证发挥》，如有侵权，联系删除）
预告
每周读懂一篇“内经”，
为中医理论打下扎实的基础。
下周推送：《内经》中“气”的基本性质。
联系客服
