由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
髓内如何固定完美
我们需要丰富的经验和技术
热点6 髓内固定技术
第六个问题，我想就是，既然髓内钉是不稳定股骨转子间骨折治疗的主要手段。那么如何把髓内钉技术发挥到极致，做的最好？
第一个就是体位和牵引。
现在临床常规应用的就是仰卧位。在牵引床上，你可以摆成剪刀位，也可以摆成截石位，以便于透视。
术中标准的侧位像，是至今，尤其是股骨颈或者头颈钉、拉力钉成败的关键。我们经常犯的错误是斜位，而不是标准的侧位。标准的侧位应该做到这样，股骨颈和股骨干的直径成为一个直线。这样的时候我们进针点，包括我们头颈钉的位置，包括跟骨干的一个角度，我们都很清楚的显现在这里。
所以刚才谈到了，TAD评分如果要好，侧位片和正位片，拉力钉应该都在髓腔内的中心。这样是最好的。
如果你拍一个斜位的片子，你根本就没法去判断你这个拉力钉在股骨颈里的位置。
到底处不处于中心状态？可能会带来假象。
因此术中，标准位的这种影像学侧位是非常非常关键的。
绝大多数的股骨转子间的骨折，我们都可以通过闭合步骤来复位。
像这种显示的，上了牵引床，我们首先外展，轻度的外旋，然后牵引，内旋再内收。90%甚至80%（？）以上的病人，都可以通过这种简单的闭合复位步骤，获得良好的复位。
但是复位是非常非常重要的，如果一个转子间的复位不好，往往就预示着失败。我们复位的要求和标准是什么？
恢复它的颈干角；
恢复它的解剖序列；
恢复力线；
纠正旋转；
还有一个我们平常经常忽视的，
就是缩小骨断端之间的距离和间隙。
因为刚才我们谈到，这个粗隆部的骨折，或者说转子部的骨折，它的生物力学是特别特殊的，它内侧是个承受的压应力，外侧是承受的一个张应力。
如果两个毫米的分离移位，实际就可以导致内侧的塌陷，和外侧钢板的弯曲。而且钢板受到的应力，可以成倍的增加。
所以对于一个转子间，或者转子部的骨折，复位是非常非常关键的。
一个好的复位的标准是什么？
好的复位，就是在正位片上和侧位片上，它们的距离均应该小于一个皮质的厚度，应该要完整的接触。最好是解剖复位，或者是接近于解剖复位。
可接受的复位可能稍微变化一些，对很多一些复位不很理想的，它只要在正位和侧位片上，有一个皮质的厚度的接触，或者是加起来少于一个皮质的厚度，这个也算可以接受的。
不好的复位，或者不可以接受的是什么？
无论在正位片上，还是术中透视的侧位片上，它皮质分离的距离，都大于局部皮质的一个厚度，这是不可接受的。
也就是说，骨折断端之间它的分离越大，如果它的间隙超过了五个毫米，那么术后复位丢失和假体切出的机会，会大大的增加。
所以复位的要求，对于转子部的骨折是非常非常高的。
转子部的骨折，都有一个术后复位丢失，或者是畸形愈合。常见的就是一个内翻。
还有人提出，如果我们在术中，我们就给他做成外翻，是不是会更好呢？
实际上这个图我们就可以清楚的显现，这时候我们强行做一个外翻。
外翻了说明什么？
你在正位片上它是外翻的，在侧位片上有可能他不光是外翻，可能近端的骨块还有一个旋转。那在这种情况下，整个骨折断端的接触面是明显减小的。
当它负重的时候，或者肌肉收缩的时候，两个骨折断端的间隙，有一个接触的一个倾向。
那么这种接触的倾向，被你的内植物遮挡了，带来的问题是什么？
它如果有密切的接触，或者能接触在一起，那它的应力必然有释放。从哪里去释放？
要不切出，要不主钉折断。
所以无论是内翻，还是外翻，都是不好的。
最好的复位，应该是解剖复位，或者是接近解剖复位。
所以术中没有必要，也不应该做到，违背它的解剖原有的角度。
或者是做成内翻，或者是做成外翻，都是不允许的。
那么进针点，也是非常考究的。对于一个转子间骨折，我们知道每个人骨折的形态，或者骨折的解剖术可能都会不一样。包括他的解剖形状都有些差异，但是给我们选用的内固定器材，却是没有什么太大的差异。
也不可能针对每个个体，来进行个体化的设计。
目前的医疗手段我们做不到这一点，所以当你进口偏外的时候，一个直的髓内钉，如果你进口偏外，那么它可能会抵住远端。
近端的远侧，有可能术中就造成近端的皮质，造成损害。
还有一个问题，如果是切口靠近外端以后，当你主钉和拉力钉这个角度是钉死，没有选择的时候，你可能复位的时候，就造成人为的内翻。
刚才我们谈到，无论是内翻和外翻，都是不可以接受的。
尤其是内翻，更不可取。
像这种，切口偏外以后，因为主钉和头颈钉，它的角度是钉死的，那么在这种情况下，在这个位置上，它肯定会复位时内翻。
内翻的复位，术后造成的问题就是，逐渐应力增大，越来越内翻。
那么所有的内翻的应力，最后都落在这个，或者作用在主钉上。那么时间长了，主钉疲劳断裂就不可避免，这个进口或者是进针点，或者开口偏外，带来的问题。
一个，就是置钉直接插入到对侧的皮质，第二个问题就是，可能会带来外翻的复位，术后带来主钉的折断。
那么这是正位片切口，这个入钉点，是偏内还是偏外的问题。
那么进针点在侧位片上，应该是稍偏前。
为什么会这样？
当一个带有前弓的骨质，我们短钉都是直钉，除了解剖型的。那么直钉，如果在后侧插入，可能就顶着前方皮质就出去了。
所以我们只有切口偏前，它才能顺着一个弯的这个弧度，直钉才能插入。
就像这样，偏后就会造成这样。
偏前一点可能还能顺进来，所以像这个，这个就是典型的一个病例。
切口偏后了，这是后，这是前，如果偏后以后，一个直钉插入一个弯的髓腔里边，它可能要抵住前侧的或者这个皮质，术中可能就造成皮质的损害、骨折，那么术后可能会引起大腿近端的疼痛。如果轻微的暴力，就可能造成主钉末端这种骨折。
所以标准的切口入路应该是什么？
应该是大粗隆顶点偏内，侧位片应该是大粗隆三等分，前三分之一和中三分之一交汇之处，这是一个明智的选择。
宁偏内、不要偏外，宁偏前、不要偏后。
这是大粗隆进钉点，直钉或者短钉的一个标准的开口。
还有一个细节问题
就是要不要扩髓？
从骨折愈合这个角度，扩髓和不扩髓，两者之间没有明显的差异。
也就是你不扩髓，如果能完成这个手术，和扩髓以后完成这个手术，它的愈合的时间，和愈合的几率并没有差别。
我个人的选择：
我选择进针点，然后徒手开口，开口开的可能深一点，越过骨折线，不扩髓。
我个人的经验是，对于一个老年伴有骨质疏松的，越粉碎的骨折实际上越不需要扩髓。
那么选用这种大小或者直径合适的髓内钉，90%以上的病人都不需要扩髓。
提醒大家注意一点是什么？
开口，或者是建立隧道，跟扩髓完全是两个概念。
我开口不扩髓，但是不等于不做骨性的通道。骨性的通道我用这个开口锥就可以完成。治疗转子间骨折，尤其是有的时候是相对简单的转子间骨折，我们用了髓内钉，反倒起到了相反的坏的作用。转子间骨折一期复位就丢失。
像这种病例，为什么会出现这种情况？
就常见髓内钉固定这种病例，我们在做手术的时候，一开始复位是好的。
当主钉插入的时候，你发现近端的骨块翻转了，内翻了。髓内钉在开口时它近端的骨折块被髓内钉挤压，这个通道如果建立的不好，你强行插入这种髓内钉，或者用榔头敲击，髓内钉的内侧抵住近端骨块的内侧，它带来的问题就是：近端骨块随着它内翻、旋转，甚至向内侧推移，造成这种移位。
而这种移位在牵引床上，或肌肉夹板的左右根本就不能抵抗。
像这种病例，一个术前非常简单的一个一个骨折，这种骨折我们不再讨论它用髓内，还是髓外。
当然用髓外可完全可以解决这个问题。
但是这位医生选择了髓内，也不为错，但是遗憾的是术中就出现了一期复位的丢失。术后即可拍片子就发现，整个近端的骨块是内翻的，正位片是内翻的，侧位片可能会伴有其他的旋转。也就是说整个的骨折断端的复位，是不可接受的。
带来的问题是什么？
术后一个月，就出现了切出，也就是近端的股骨块沿着这个切出，最后不得已做了关节置换手术。
所以髓内钉做近端相对简单的骨折，或者复杂的骨折，一期复位的丢失，一定要引起大家足够的重视。
如果出现了一期复位的丢失，怎么来处理？
我想就是重新处理开口，有一个概念叫重建骨性隧道。
骨性隧道怎么来重建？
当一期复位丢失了，或者主钉插不进去，把主钉拿出来，然后可以做临时固定。
当复位好，透视正直下复位好了以后，然后重新开口。
这个时候你必须要扩髓，扩髓的目的是什么？
就是重建骨性这种隧道。
在一个接近正常状态解剖状态下的复位下，我们建立一个骨性的隧道，在这个时候扩髓的时候，要抵住外侧，尽量向内扩。
我们知道，外侧的皮质一般都是粉碎的，或者外侧的皮质相对是比较薄弱的。
而内侧骨块这个地方的皮质是相对比较坚硬的，所以当一个坚硬的髓内钉插入的时候，它只能是往外走，或者把应力骨块向内去顶翻。
我们扩髓的目的是什么？
就是把局部这个应力这个骨块破开，然后在这个解剖状态下，形成一个良好的隧道。主钉沿着这隧道无阻力的插入的时候，你的复位就得以维持。
所以重新扩髓的最核心的部分，就是向内扩。
建立一个良好的骨性隧道以后，那么无阻力徒手插入主钉。这个时候就不应该用榔头了，徒手插入没有太大的阻力。这个在正常的解剖复位的位置上，它就不会再跑了。
无论是髓内还是髓外，当主钉打入以后，我们重点要监测头颈钉的位置。头颈钉的位置刚才谈到了，就是一个TAD的评分。骨折、股骨颈的中轴线和骨折圆形这个切面的交点，和拉力钉中心位置的距离，两者加在一起小于2.0个厘米，一般都不会切出。
而且谈到两个中心，至少在侧位片上，应该是绝对的中心。
这个就是非常标准的一个TAD评分的一个入路。
股骨颈的拉力螺钉，正好在整个股骨颈和头的中心。这个情况下，它固定的位置或者把持力是最佳的。
还有一个细节的问题，就是无论是髓内固定还是髓外固定，尤其是髓外固定，给我们提供滑动或者锁定的机制。
那什么时候用滑动？
什么时候我们要解锁？
或者什么时候我们要加锁，不需要这种滑动？
这要根据骨折类型，或者骨折线的走向，具体来分析和判断。
上边这些图，都是显示滑动的好处。
如果是个相对稳定的一个骨折，断端有个很好的接触的面，当你持续滑动，或者动力滑动加压的时候，可以把骨折端的间隙进一步缩短。
而且在加压的过程中，可以促进骨折的愈合。这是滑动的好处。
但是，滑动就是一柄双刃剑。有些人认为滑动可以降低切出率，确实，滑动以后，近端的骨块，连同我们的拉力钉，会作用到外侧的钢板或者主钉上。那么切出的力量就被分散了。
但是切出的力量分散，这种应力集中在哪里？
集中在主钉，或者是外侧的钢板上。
或者滑动一定要有一个限度。有文献报道滑动超过1.5公分，那么它会诞生骨不连。滑动超过1.5公分，就说明我们这个复位是不良的。
那么骨折块断端的间隙过大，滑动过大会带来不稳定。
主钉或者外侧钢板承受的应力过多，就会产生疲劳断裂。
所以说滑动，我们要很好的应用它。滑动有一定的限制，滑动的距离不应该太多，一般原则上不应该超过1.5公分。
像这是一类病人，是个逆粗隆的骨折，也可以说是个高位的粗隆下的骨折。
那我们选择一个带有滑动的髓内固定。
但是这种滑动固定钉，实际上是可以锁定的。
但如果那边锁定的把它锁死以后，整个近端就会连城一个整体，它是相对比较稳定的。
但是当时做这个病例的时候，我们忽视了这个问题，近端并没有锁定。
近端没有锁定，也就是它有滑动的装置，头颈钉连同着近端的骨块，在重力或者是应力的作用下，向主钉倾斜。
而且滑动的方向，与我们骨折线的方向几乎是平行的。
在这种情况下，滑动给他带来的没有任何好处，而且带来的就是主钉应力逐渐的增加。最后造成的后果，就是主钉折断。
当初这个病例，我们选择这样的病例，锁定装置如果把它锁死，那么近端连同这个整个拉力钉，与近端的主钉就会联系在一起，那么这一个整体它是稳定的。
所以说像这种情况下，是不需要侧方滑动的。
而且侧方滑动的装置对于它来说，是有害无利的。
如果像这种类型的骨折，断端的接触面很好，有间隙，那么在术中可以加压滑动，术后我们也可以持续这种加压去滑动。
这种滑动的方向，跟骨折线的方向是垂直的。
而且骨折的断端有个很好的接触面，这种滑动对它的骨折是有利的。它可以有效的缩短断端的间隙。同时在滑动中有个加压的作用，刺激它的愈合。
那如果是个粗隆下的骨折，侧方滑动还好，跟刚才那个道理是一样，近端的骨块连同拉力钉，一起像侧方滑动。
如果它的骨折线在拉力钉的远端，那么它的骨折线与滑动的方向，如果是平行的话，那么这种滑动就会把应力全部集中在主钉，主钉就断裂了。
实际它需要的是个纵向的滑动，这个纵向的滑动不是这个地方的滑动，而是远端锁定的机制。
所以说每一个滑动或者是锁定，都应该根据不同的病人，你选择不同的治疗的方式，这些细节的问题，实际上决定了我们最后成败的关键。
每一款螺丝钉，或者每一款这种内植物，它设计都有它的核心理念。
我们只要把它用好了，才能发挥最大的效益。
像这样的情况下，我觉得这种滑动，近端的滑动装置，就应该锁死，就不应该让他有近端的滑动，来增强它近端的稳定性。
说到股骨转子间骨折类型
常规的类型大家都能说过一二
特殊类型呢？
明天我们详细讲解特殊类型骨折
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