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由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
经过连续一周的学习
今天我们迎来了
学习骨运输术
技术要点的小高潮
那么，医生还要问，那我们是清创术跟截骨术，是一期做还是分期做？
如果全身没有感染中毒症状，这病程比较长，感染的区域比较局限，界限很分明，而且截骨的部分也远离感染区。
在这种情况下，是可以同期实施清创术，与截骨术。
我的个人经验，你可以先实施，在置放外固定架以后，先实施截骨术，再实施清创术。
如果你先实施的清创术以后，没有问题。
如果你想做截骨术，那一定要重新消毒铺单，更换器械更换手术衣。
这时候大家一定要记住，无菌操作，在清创与截骨的过程中，是非常重要的。
那么什么情况下，采取哪种截骨的方式？
那么我跟大家介绍，一定要采取微创的截骨，也就是低能量截骨。
低能量截骨，跟高能量截骨，不再取决于骨头的粉碎程度。
截骨的粉碎程度，关键在于对局部软组织，对骨膜，以及周围截骨周围的这些软组织损伤的大小。
如果损伤小，那就是微创截骨。
如果损伤大，那就是不是微创截骨。
比如你要切开，你要用电锯，在这种情况下，那这绝不是微创的截骨方式。
我们一定要使用微创的方式，这样在截骨的地方，有比较好的血运，有比较好的骨膜。
在这种情况下，才能为二期的新生骨的生成，打下很好的基础。
截骨的方式，一种是用骨刀，这是ilizarov他所倡导的。
用骨刀这种方式进行截骨，还有就是线锯截骨，还有一种方法就是用钻头，在截骨区贯穿三到四个孔，然后用骨刀进行截骨。
那么我们首先介绍，用这个电钻钻孔与截骨这种方式，进行微创这种截骨。
为了避免局部的热损伤，那么我们在钻孔的时候，一定用低转速。
通过用钻，这种转跟停的技术，也叫startedand stop，这种技术，来大大的减少热的产生，避免热烧伤，热坏死。
我们一定在治疗的过程中，一定要与装修工人，要有区别。
装修工人他钻叫，嗤嗤嗤嗤嗤嗤嗤，钻下去。
我们医生要钻就是，嗤嗤——停一会儿，再嗤嗤—，再这样。
这是所谓叫started and stop。
有研究显示用这种钻，就用这种开始结束，这种间断的这种钻孔的方式，可以大大的减少热量的产生。
而且在钻的过程中，一定像我们这张图显示的，一定要用生理盐水，进行降温。
我们钻孔可以用这种方向，钻三个甚至四个孔，然后我们再用所说的骨刀，将钻孔之间的骨质打通，最终完成截骨的方法。
此外如果判断，骨头截骨完成，有几种方式？
一个看，异常活动是否明显？
如果有非常大的异常活动，证明截骨完全完成。
还有一种，就是在X线透视下，通过牵拉，侧方移动来证明截骨完全完成。
那么医生经常会问，对接端如何处理？
关于对接端处理的问题，有两种意见。
在俄罗斯库尔干，他们的意见，就是ilizarov原来的意见，只要你进行一部分的加压，对对接端通过加压，让对接端之间的嵌入软组织，缺血坏死。最终可以通过加压的方式，达到对接端的愈合。
但是在俄罗斯以外的中外医生，他们认为，应该主动的对对接端进行干预，来促进对接端的愈合。
我们的经验就是，我们单纯通过对接端的加压，只有不到30%的病人能够愈合。
因为我们所做的病人，平均缺损大概超过11厘米。
在这种情况下，我们认为，应该进行对接端的早期积极的干预，促进对接端愈合。
如果对接端，出现皮肤内陷，接触面积小，而且如果对接端存在着感染，对位对线差，那这种情况下，一定要尽早的处理。
那么我们现在跟大家说，一些处理的办法。
首先，对接端我们要看，对接端的血运怎么样？
如果对接端血运好，那你可以让对接端进一步加压。
如果对接端血运不好，在这种情况下，我们要积极的切除血运坏的骨质，切除在对接端嵌压的纤维软组织帽。
在这种情况下甚至可以，通过开通髓腔这种方式，促进对接端的愈合。
还有就是如果对接端，接触面积很差，在这种情况下，如果是因为对位对线不好的话，你一定要进行积极的调整，让对位非常好，力线非常好。
然后，必要的时候可以采取加压，也可以采取植骨这种方式。
如果你在骨运输没有完全停止之前，积极的进行干预，对对接端进行干预，那么都没有必要进行植骨。
你清完了以后让对接端进行加压，这样肢体缩短以后，你再通过牵拉这种方式，可以恢复肢体的长度，可以对短缩的进行延长。
如果有皮肤内陷，甚至有筋膜嵌压，甚至肌腱有嵌压，在这种情况下，一定做积极的松解，必要的时候进行切除，然后断端修整。
如果横断的这种情况下，也让断端进行加压，如果接触面积没有办法，这种有感染，在这种情况下，也可以通过清创，让肢体短缩。必要时候做皮瓣手术，这种方式，来促使对接端的感染，得到进一步的控制，促使对接端的骨折愈合。
比如这个病人，因为对接端接触面积比较小，所以我们刚才看胫骨的远端。
从正位看存在着侧方移位，从侧位看，存在着前后的移位。
在这种情况下，我们所倡导的，就是一定要积极的进行干预，来恢复，对位不好，让对接端有充足的接触面积，
然后让对接端可以进行加压，必要的时候也可以植骨。
大家可以看，八个月，通过我们的积极干预，CT可以显示，对接端完全愈合。
如果在对接端存在着软组织内陷，在这种情况下，我们也要积极的进行干预。
那么就是，切除松解软组织内陷的这些皮肤，和筋膜，开通髓腔，切除软组织纤维软骨帽，让对接端，新鲜的对接端对接、接触，促进它骨折愈合。
如果有马蹄内翻高弓，这种情况下，我们可以再使用环形外固定架，进行修复。
然后对于卡入的软组织，要积极的切除，这样让对接端充分的接触。
此外，纤维软骨帽，要进一步积极的切除。
这样让骨组织对接端，充分的接触，促进骨折愈合。
如果你这个，清理的过程中，有多余的骨头。比如说，髓内要开髓，这种情况下挖出的骨头，也可以植在对接端。
如果你觉得对接端，这个骨头血运不是很好，那么你也可以积极的采取髂骨，取骨，自体骨植骨的方式，促使对接端的愈合。
像这种病人，我们就让对接端，去皮质化，加压，取得的骨质植的骨，在对接端大量的植骨，促进骨折愈合。
大家看，通过我们的干预，对接端就得到非常好的愈合。
如果皮肤有内陷，那我们也是要做积极的切除软组织松解，这种方式，来促进对接端的愈合。
来看看，通过我们刚才的干预，植骨六个月以后，对接端，大家可以看到，愈合非常好。
如果像这种情况，接触面积比较小，没有办法进行加压。
在这种情况下，取自体骨植骨，也并不是一个不好的方式。
像这种情况，那我们进行骨运输，以后对接端，还存在着有些原来的好的骨头。
在这种情况下你不可能再进一步，或者不愿意进一步的加压了，运输了。
这种情况下，我们可以采取取髂骨的方式，进行植骨，来促进对接端的愈合。
大家看看，四个月，新生骨形成好，对接端愈合。
又过了四个月，对接端完全愈合，我们拆除外固定架。
那么，医生还会问，什么情况下，拆除外固定架？
也就是说拆除外固定架标准是什么？
这我们就说，有一个愈合指数。
愈合指数是通过大量的临床试验和动物试验得到的。
也就是说，每长一厘米，需要两到三个月。
所以假如说我们骨缺损十厘米。在这种情况下，如果我们乘以两到三个月，就是有时候愈合指数。
十厘米的缺损，最少需要二十到三十个月来修复，也就是说二十到三十个月。
这过程中，你才可以拆除外固定架，这取决于年龄，取决于截骨部位，也取决于截骨部位的软组织条件。
比如说年龄比较轻，十几岁，那么这个愈合指数甚至可以是1。
一个月，一厘米要一个月。
如果年轻人，两个月。
如果年龄大的人，五十多六十多七十多，那这种就可以愈合指数就是3。
另外如果以前，这局部做过钢板的手术，皮肤条件不好，骨膜也受到损伤，在这种情况下，如果你不得不截骨的情况下，那这个人的愈合指数，你可以适当的延长，增加变成3，而不是2。
除了我们要结合愈合指数，作为参考之外，我们更要以放射学的标准，来判断是否到了拆外固定支架的时候。
比如说骨运输这地方，我们要考虑，不但要考虑坚实化，延长区新生骨形成得么样，同时我们要看，对接端，它骨折愈合的情况。
这时候我们都要通过X线来进行。必要的时候，还要采取，依靠CT的这种检测手段，来彻底清楚的判断。
对接端是否完全愈合？
对接端的对合面积有多少？
新生骨，形成皮质到底有多少？
新生骨是不是整个都形成非常好？
在这种，有充分的放射学的诊断标准，诊断方法的基础上，我们才能确认，何时可以拆除外固定架。
另外我们在拆除外固定架的时候，必要的时候，像刚才以前我们介绍的时候，你可以逐渐的减少。
比如说减少针的数量，或把被运输的骨段，这个针可以先拆除。
比如环型外固定架，你可以拆除一到两根，牵开连杆，这种通过动力化的方式，增强患肢，也就是胫骨的强度。
这样避免，因为拆除外固定架造成骨折畸形。
下边我们，今天跟大家已经用很多的病例，跟大家演示了如何用骨运输的方法，来治疗胫骨缺损，合并皮肤缺损。
到这里，
已经用很多的病例，
跟大家演示了如何用骨运输的方法，
来治疗胫骨缺损，合并皮肤缺损。
明天我们做一下小结。
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