罗昭林:加强和普及心电向量图的临床应用，以提高心电图诊断水平·365医学网

加强和普及心电向量图的临床应用，以提高心电图诊断水平

作者：罗昭林[1] 
单位：第三军医大学新桥医院[1]

　  心电图（ECG）和心电向量图（VCG）都是记录心脏的生物电活动，ECG记录的是心电活动在一个导联轴上的投影，即反映该导联两点之间的电位差，而VCG记录的是空间心电向量，是从三维立体方面去反映心电变化的，所以VCG能较直观地显示立体心脏的除极、复极电激动的过程，可以较明确地反映心脏的电活动状态。
　  以前VCG不能被临床广泛应用，是由于描记技术限制，使临床VCG发展缓慢。近十余年来，随着计算机和电子技术的发展，VCG的记录、测量和分析技术已经克服了以往的不足，为VCG的临床应用开拓了广阔的空间。如能重视VCG的学习，牢固掌握VCG的理论知识，并很好与ECG和临床的紧密结合，对分析复杂、疑难ECG将会给予较大的帮助，有助于提高心血管疾病的诊断水平。
　  1. VCG在诊断心肌梗死（MI）中的应用  急性心肌梗死（AMI）时，ECG上易于诊断，并具有较高诊断价值。而对一些梗死面积小的局限性下壁、前间壁、正后壁MI等，尤其是陈旧性MI，ECG上易造成误诊、漏诊。这是由于ECG只能记录心电向量投影的平面向量，一些面积较小的不典型MI，ECG诊断常受限制。由于VCG能记录心电活动其瞬间的综合空间向量在三个平面的投影，它反映心电活动的立体改变。VCG诊断MI，是通过观察QRS环起始向量、中部与后部的特征性改变，如出现“蚀缺”和突然改变转向等。因此，诊断MI，尤其是不典型MI，VCG无疑优于ECG。如图1，ECG上前间壁MI 表现不典型，VCG显示，在横面和右侧面QRS环起始向量指向左后，并可见明显“蚀缺”，为陈旧性前间壁MI。在临床上有一部分陈旧性下壁MI，由于面积局限，或梗死区呈网状、片状而分布弥散，使心肌所产生的异常向量互相抵消；或因在AMI时，由于梗死区域尚有一些残存的心肌小岛，在急性期时处于电静止状态，陈旧期（恢复期）时这些小岛心肌恢复了电活性，可产生向下的小向量，与MI的梗死向量抵消，因而ECG上不表现出病理性Q波。如图2为一例下壁、前壁MI患者PCI术后1年复查的ECG和VCG，在ECG上下壁MI的图形完全被碎裂的r波掩盖，VCG上额面和右侧面QRS环起始10ms向量向下，然后迅速转向左上，并出现明显的大“蚀缺”；横面QRS环起始10ms向量指向右后，然后迅速转向左后，向前向量完全消失。VCG上得以明确诊断陈旧性下壁、前壁MI。

图1　 陈旧性前间壁MI

图2　 陈旧性下壁、前壁MI
　  在左前分支阻滞和下壁MI或者两者同时存在的鉴别诊断中，已有大量研究肯定了VCG的诊断价值。在电轴左偏的下壁MI和梗死周边阻滞的鉴别中，VCG较普通ECG也有明显的优势。由于左束支阻滞时，心室除极的起始向量发生了改变， ECG上可完全掩盖MI的图形，使ECG诊断具有一定难度。但在 VCG 上仍可提供两者合并存在的一些线索，如出现以下改变之一者，提示MI的存在： ① QRS环的起始向前向量完全消失；②在横面上，QRS环起始向量位于右前方，环体呈顺钟向运行，归心支向右移位；③QRS 环在3个面上的环体均有明显扭曲或不规则。
　  需特别指出的是，临床上有一部分不定型室内阻滞的病例中，尤其是心肌病、糖尿病患者，VCG上也可出现“蚀缺”。因此，在诊断中还必须密切结合临床。
　  2. VCG在诊断室内阻滞中的应用  ECG、VCG在诊断室内阻滞方面各有优势，但ECG遇有室内阻滞合并心室肥大、心室预激、MI以及一些特殊类型的室内阻滞时不易诊断，而VCG则能明确诊断。因此，VCG在室内阻滞诊断中的优势主要表现在室内阻滞与其合并症以及一些特殊类型的不定型室内阻滞的诊断方面。其原因是ECG仅能反映心脏电活动在ECG导联两点之间的电压大小和激动的总时间，而VCG更能从空间角度反映心脏电活动各环瞬间及综合向量方位、运行方向、速度，因此，VCG诊断可以弥补ECG的不足。如图3，患者男性，62岁，临床诊断：扩心病。心脏超声：全心增大。ECG上QRS波酷似完全性右束支伴左前分支阻滞图形，但在左侧导联上却未出现增宽粗顿的S波，这给ECG诊断带来了困惑。VCG显示，空间QRS向量环起始向量位于右前下，QRS环的最大向量和环体全位于左前上，整个QRS环泪点均运行缓慢，尤以起始部和终末部明显，VCG特征完全不符合完全性右束支伴左前分支阻滞，而是由于扩心病全心肥大、心肌的广泛病变导致的心肌弥漫性传导障碍所致的不定心室内阻滞。

图3　 酷似完全性右束支伴左前分支阻滞的不定型室内阻滞ECG

　  图4，患者女，61岁，扩心病。心脏超声：左房（42mm）、左室（69mm）肥大。ECG上显示P-R间期正常，QRS波宽大畸形，部分导联的QRS波起始部见顿挫，酷似Mahaim型预激，同时也像完全性左束支阻滞图形，ECG很难鉴别。VCG显示QRS向量环起始向量指向左前下，QRS环在额面呈逆时针运行，横面呈逆顺8字形运行，右侧面呈顺逆8字形运行，环体位于左后下，整个环体泪点均密集，起始部、最大向量处和终末部最明显。该例患者VCG证实了ECG上QRS波的改变既不是心室预激，也不是左束支阻滞，而是不定心室内阻滞。

图4　 酷似心室预激或完全左束支阻滞的ECG

　  3. VCG在诊断心室预激中的应用  对于典型心室预激，其ECG诊断比较容易。但由于旁道的分布部位及其在心室下端附着位置高低的不同，会导致预激波的形态、方向及QRS波的形态都不一致，有的甚至会造成QRS波形态完全改变而使得ECG诊断困难，甚至误诊。如当预激波呈负向时，易误诊为MI。Mahaim型预激时，由于P-R间期为正常，此时的QRS波改变，易与左束支阻滞相混淆。当预激合并束支阻滞、MI时，ECG上往往很难明确诊断。当预激程度轻，预激向量又与多数导联相交的夹角大，在ECG上的多数导联都见不着明显的预激波。以上情况均可通过VCG加以鉴别。图5是一例30岁的男性患者，ECG显示P-R间期正常，绝大多数导联上QRS波形态正常，仅在Ⅰ、aVL、V4、V5导联上见QRS波的起始部缓慢，ECG无法确定是否为心室预激。VCG显示QRS环起始20ms向量泪点明显密集，该向量指向左后下，完全符合心室预激的VCG特征。

图5　 不典型心室预激（B型）
　  4. VCG在慢性阻塞性肺部疾病中的应用  慢性阻塞性肺部疾病的各种病理因素均可引起ECG和VCG发生一系列变化，但ECG早期改变却不明显，VCG早期诊断肺心病敏感性和可靠性都较ECG为高。据统计肺心病患者中，ECG的阳性检出率约38％，而VCG的阳性检出率可高达80％～95％。这是由于在肺心病早期右室流出道肥厚，使右后上除极向量增大，抵消部分左前下向量，在横面表现为直后环型，在额面表现为QRS环低电压，所以仅用ECG诊断右心室肥厚就会漏诊。而VCG在检测右心室肥厚的改变时，不仅可以从三个面反映心室电压的大小，更重要的是能准确反映心脏电活动总的综合向量、QRS环最大向量方位，同时能形象地表达各个瞬间综合向量大小、方向和速度。因此，VCG对肺心病早期右心室肥厚的诊断价值明显优于ECG。图6，男性，67岁，临床诊断：肺气肿。ECG显示为正常（仅有轻度顺钟向转位）。VCG则显示，QRS向量环起始向量指向左前上，向前向量较小（28ms），环体迅速转向左后下，在横面QRS环呈一卵圆形，整个环的绝大部分位于左后，最大向量接近于-90°，符合慢性阻塞性肺部疾病中“肺气肿环”改变。图7，男性，66岁，吸烟30余年，临床诊断：肺气肿。ECG显示：窦性心律，QRS轴心接近-90°，肢体导联QRS波低电压趋势，aVR导联qr型，r/q＞1。VCG显示：①QRS环形状、方位均异常；②额面QRS环呈横直的“8”字型左右展开，QRS环位于右下面积占11％，右上的面积＞20％（28％）；③横面QRS环自左前向右后转，其形状呈卵圆型，环绝大部分位于后方，位于右后面积＞20％（37％），最大向量角＜-90°(为-107°)，S向量振幅＞0.6mV（为1.18mV）。结合临床，此患者VCG可明确诊断为右心室肥大（C型）。此型表示右室肥大部位主要在右室流出道，多见于肺气肿、肺心病患者。

图6　 肺气肿向量环

图7　 C型右心室肥大
　  5. 宽QRS波心动过速（WCT）的诊断与鉴别  WCT的诊断与鉴别一直是ECG学领域里的一大难题，人们探索了很多的鉴别方法，这些诊断和鉴别主要都是通过对QRS波的形态特征进行鉴别的，而QRS波的形态特征受很多因素的影响，因此，其鉴别的特异性较差。由于VCG能够清楚的观察到QRS向量环的运行轨迹及泪点的运行速度，对一部分WCT常规ECG无法鉴别时，VCG具有一定的参考价值。如图8，ECG上表现为WCT，其QRS波形态呈左束支阻滞图型样改变，该患者ECG究竟是室上速伴左束支阻滞型差传或伴原有左束支阻滞、心室预激、或是起源于右室流出道室速，需进行鉴别。VCG显示QRS向量环在三个面上均表现为离心支泪点密集，尤其是起始部明显，这显然不符合左束支VCG特征。心室预激时QRS向量环往往表现在起始至30ms左右泪点密集，而该例表现的是整个离心支，一直持续到最大向量转折处泪点均密集，显然也不符合心室预激。因此，此例WCT为室速。

图8　 起源于右室流出道的室速

　  6.其他  众所周知，ECG诊断左室肥大主要依靠QRS波的电压，而QRS波电压受许多因素的影响，尚缺乏一个理想的诊断标准。VCG能准确反映最大QRS向量的方位和QRS环的图形及电压的改变，结合继发性ST-T改变，不仅诊断更为明确，而且具有判断肥大程度的作用。有研究表明，VCG对反映小面积的心肌肥厚，如室间隔肥厚和左室后基底部肥厚也比ECG具有特异性。Brugada波在ECG上表现类似于右束支阻滞，但在VCG与右束支阻滞的表现还是有差异的，Brugada波在VCG上虽然也存在QRS环终末泪点密集，但持续时间远没有右束支阻滞长，整个QRS环体光滑没有附加环，横面QRS环终末向量角均＜-130°，QRS环终末泪点的密集时间超过正常，但没有右束支阻滞时特征性的终未附加环，ST向量指向终未泪点密集处，T向量却背离终末泪点密集处；ECG表现为V1～V3导联ST段抬高并伴有T波倒置。这些都与右束支阻滞时存在着明显的差异性。
　  虽然ECG和VCG一样，都可以反映心肌缺血的改变，在心肌缺血时，ECG上的T波表现为低平、平坦、双向或倒置等改变，但受多因素影响，诊断心肌缺血特异性不高。VCG上T 环是心肌复极化过程的所有心电向量，在VCG当 T 环比值增大，同时伴T 环角度、方位、转位、形态及夹角异常时，提示心肌缺血意义更大，其中重要因素是局部心肌缺血受损造成心肌复极延迟，变形呈圆阔，马蹄形或 T 环反向运行。有结果显示VCG对心肌缺血的诊断明显敏感于ECG。
　  综上所述，随着VCG仪器的不断改进，操作更加简化，机器趋于轻便，以及同步记录ECG和VCG仪，持续长时间记录的连续VCG机以及动态VCG机的问世，使得VCG能更广泛应用于临床，更加充分地发挥和补充ECG在某些时候对波形的诊断中特异性较差的不足。VCG与常规12导联ECG同步记录，可相互取长补短，更能充分发挥各自的优势，有利于提高临床的诊断水平。

    2015-10-9 10:09:55     访问数：74