中国的数据显示，糖尿病患者中有2-4成有视网膜病变。国外的数据显示，1型糖尿病患者中视网膜病变的患病率是2型的两倍。
糖尿病患者需要定期进行眼科检查，以预防或延缓视网膜病变的发生发展，但很多患者常常在发生了视物模糊、视力下降或失明时才主动就诊检查。
糖尿病患者的视网膜，发生了怎样的改变？
糖尿病视网膜病变包括神经性病变和微血管病变两个方面。
神经性病变的发生与高血糖导致的代谢障碍、氧化应激、炎症反应、神经血管单位的减少、重要的有功能细胞的减少、视网膜厚度变薄及神经生长因子缺乏都有关。
神经组织的损伤通常出现在微血管系统出现病变前，表现为：①暗适应下降，就是从明亮处进入黑暗处时，需要较长的时间才能逐渐适应，看清东西，但清晰度会受损；②对比敏感度下降，就是对于边界模糊的物品分辨能力下降；③色觉异常，视网膜上感受颜色变化的锥细胞如果发生病变，就会表现为对颜色的反应迟钝或异常。
糖尿病导致的视网膜微血管损害的分为6期：I期：毛细血管瘤样膨出；Ⅱ期：视网膜出血、渗出和(或)棉絮斑； III期：视网膜内出血点的数量≥20个，或者有明确的串珠样改变，或者微血管异常；Ⅳ期：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管；V期：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离。
点状出血和毛细血管瘤样膨出，是糖尿病视网膜病变的特征性改变，是血管壁张力下降的表现。个别渗漏导致的点状出血、水肿和渗出，可以在自发血栓形成后自发吸收。
斑状出血是由于成群毛细血管闭塞导致视网膜内斑状出血形成，提示视网膜深层梗死的存在。棉絮斑提示神经纤维层的梗死灶，最常见于神经纤维密集区域。
（备注：为了科普，本节的措辞比较简略，不是很精确。）
糖尿病视网膜病变的危险因素是什么？
血糖、血压、血脂是视网膜病变发生的3个重要危险因素。
血糖水平、糖化血红蛋白的水平与视网膜病变的发生有直接关系。良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓病变进程，特别应注意在糖尿病早期就开始努力获得良好的血糖控制。
良好的血压控制可以缓解视网膜病变的进展。多国指南建议血压应控制在130／80 mmHg以下。用于肾脏保护的ACEI和ARB类药物，对于延缓视网膜病变的进展也是有帮助的。
视网膜病变的发生发展还与不良嗜好有关，例如吸烟、饮酒。不吸烟者视网膜病变发生风险可以降低三分之一。
糖尿病视网膜病变患者需要接受怎样的评估和随访？
良好的血糖、血压、血脂控制、戒烟、限酒，有助于防止视网膜病变的及延缓进展。糖尿病视网膜病变导致的失明，也是可以预防的。
在初次就诊时，医生会需要了解下面这些情况：
①糖尿病病程；②既往和当前血糖控制（糖化血红蛋白）和生化检查结果；③药物（尤其是胰岛素、口服降糖药、降压药和降脂药和全身抗凝药）；④全身病史（如，肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠）；⑤眼病史和全身手术史。
在进行眼科检查时，会检查这些方面：①视力；②眼压；③必要时行前房角镜检查；④裂隙灯生物显微镜；⑤眼底检查。诊断糖尿病视网膜病变最常用的两个方法是散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查。在病变比较严重或为了确定有无黄斑水肿时，会采用荧光素眼底血管造影。
在随访过程中，上述初次就诊时内分泌科医生的评估和眼科评估需要再来一次。
初次筛查眼底病变的时机，不同的指南措辞有些差异，较多指南建议青春期前发病的1型被建议12岁以后开始筛查，青春期后发病的1型在确诊后就应该开始筛查；2型则在确定糖尿病诊断后就应该筛查眼底病变。
根据眼科发现，采取不同的随诊策略：
医生，你看过的糖尿病视网膜病变患者都怎样了？
今天讲三个我的糖尿病视网膜病变患者的改变，行文风格有改变哦！
1
一位患者，是外地在北京打工的，不识字，每次看病都是丈夫陪着来。
这次他俩来跟我说，该复查眼睛了。我看了下系统，是的，已经三个月了，该复查了。
眼科照了相，报告说出血吸收了。我跑上二楼去看照片，里面有三份图片，最初一次、中间免费一次和今天刚拍的。中间一次有些起伏，但现在很干净。继续巩固一段时间药物，就可以停药了。
患者说，上次加了嚼着吃的那个药，血糖就很好了。她的样子没有了最初的焦虑，变得安然。喔，那就继续吃吧。
这样的好转，让诊室也愉快地明亮起来。
2
一位患者来，说药吃完了，都断好几天了，上次来我不在。
我问大夫这么多，为啥不找别的大夫开。回我说，不知道咋说，感觉没法交流。这话好像抹了蜜，让我忍不住想笑，不过我想他说的是真的。糖人的药是不能随便停的，他这样等我回来，还是有点傻。认真叮嘱他电脑系统上有他的用药记录，不用怕。
从三个月前就诊开始，他的血糖就得到了很好的控制，血脂也不错，但视网膜病变II期，改进缓慢。
很多患者都有类似的过程：好转，反复，再好转。他还在这个过程中，需要时间。
但另一方面，他一直吸烟，不能痛下决心戒掉。烟，是糖尿病视网膜病变发生发展的危险因素。
我们劝说过他，他曾经跟我说减少了一半了，但那个样子好像是被迫说了谎。
继续吃药，定期复查。
3
第三位患者也是男性，糖化13，平均血糖18，因为视力下降来我们这个专科医院，眼底检查病变IV期。
我们建议他去上级医院，因为我们还没有开展眼科特异性治疗。他抱怨了一个小时，说我们不给他治疗。他不明白，他是来看眼睛的，为什么我们给他开降血糖的药。血糖确实降的很好，从开始系统用药就稳定下降。
在外院就诊时，眼科大夫告诉他，血糖控制好，才能进行激光治疗。他在激光治疗之后，又接受了价值不菲的抗血管内皮生长因子治疗，仍然视物模糊，持续了快2个月。
他常常过来开降血糖的药，然后坐下跟我们诉说他的焦虑，对视力的担忧。眼科大夫说，视力大概不会再进步了。这话可能比较客观，但令他非常害怕。
我们安慰他说，应该还会好的。这话部分是为了心情，部分也是客观描述。影响视力的因素，有些确实是可逆的。对糖尿病视网膜病变的患者进行追踪的资料显示，经过漫长的损伤修复过程，视力会逐渐好转，部分恢复，这个过程可能持续6个月，也可能1年、2年乃至5年。
不过，他有一段时间没来了。
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