动脉穿刺成功并置入鞘管后（往期内容可在文末点击链接查看），下一步的工作是把造影导管经过股动脉或桡动脉入路送到左、右冠状动脉开口完成选择性冠状动脉造影（图1和图2）。在送入导管的过程中，外周动脉的严重迂曲可能会导致导管无法通过、或勉强通过后难以操作导管到达冠状动脉开口，因此，如何使导管通过迂曲的外周动脉以及如何根据动脉迂曲情况和升主动脉形状选择适当的造影导管是顺利完成冠状动脉造影的必备技能。
图1 经股动脉途径完成冠脉造影
图2 经桡动脉途径完成冠脉造影
01
髂动脉和腹主动脉迂曲的对策
一般而言，经股动脉途径时动脉迂曲相对少见，也比较容易处理，最常见者为髂外动脉及髂动脉迂曲（图3）和腹主动脉迂曲（图4）。髂动脉迂曲可以通过置入7F或8F长鞘管使动脉走形相对变直，通常就能顺利送入造影导管并到达冠状动脉开口。腹（胸）主动脉严重迂曲时普通的长鞘管可能无法完全跨越迂曲动脉段，此时可使用射频消融时稳定消融导管的Swartz鞘管（可以到达主动脉弓或升主动脉）来完全跨越迂曲的腹主动脉及胸主动脉。
图3 髂动脉迂曲
图4 腹主动脉迂曲
02
桡动脉迂曲及解剖变异的对策
桡动脉迂曲更加常见，据报道大约有3.8％至4.2%的患者中存在桡动脉迂曲，而且随年龄增加桡动脉迂曲的发生率呈增加趋势。桡动脉迂曲的部位多在桡动脉近心端三分之一处，根据桡动脉迂曲的形态可进一步将其细分为“S”、“α”、“Ω”以及“Z”等多种类型。不同类型的桡动脉迂曲处理难度亦不相同，例如桡动脉“S”形迂曲的处理相对较为容易（图5），行桡动脉造影后，在影像指导下小心送入超滑导丝即可通过迂曲血管段，造影导管随即沿导丝送入即可。
在某些桡动脉严重迂曲的病例（如“α”形迂曲），超滑造影导丝可能难以通过，此时可考虑使用头端操控性更好的、直径0.014英寸的PTCA导丝先通过迂曲血管段，将迂曲血管稍稍拉直后再沿PTCA导丝送如5F或4F造影导管通过迂曲血管段，随后再通过造影导管交换长的超滑导丝，常可顺利通过迂曲段血管段送入造影导管。有时，当PTCA导丝通过血管迂曲段后，造影导管可能无法通过，此时沿PTCA导丝送入一个直径1.5mm至2mm的球囊，球囊前半部分突出在造影导管外，命名压扩张球囊，利用柔软的球囊引导造影导管通过迂曲血管段往往能奏效。 有时，肱动脉走形过程中也可能会存在显著的迂曲（图7），处理方法与桡动脉迂曲相似。
副肱动脉是临床上常见的一种变异类型（图8），腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支为肱动脉主支，管径较细的另一个分支称为副肱动脉。由于往往合并桡动脉迂曲，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。
桡动脉迂曲往往和副肱动脉同时存在，因此，即使导丝通过顺利，如送入导管时遇到明显阻力，应当做桡动脉造影明确可能存在的解剖变异，了解血管走行后在透视下调整导丝一般很容易进入主肱动脉。另外，尤其需要指出的是，临床实践中，4F或5F的多功能造影导管能通过相当比例的副肱动脉并能顺利的完成造影，但6F指引导管往往无法送入。因此，即使造影导管能顺利通过，当指引导管遇到显著阻力时仍然应当想到副肱动脉可能性，应当及时行桡动脉造影明确情况，切忌抱有侥幸心理盲目推送指引导管造成副肱动脉破裂。
图5 桡动脉“S”形迂曲伴痉挛
图6 严重桡动脉迂曲
图8 副肱动脉
03
锁骨下动脉和头臂干迂曲的对策
锁骨下动脉和头臂干迂曲也是一种常见的变异类型（图9），是影响经桡动脉介入诊疗操作成功的重要原因之一，多见于高血压、老年患者。处理锁骨下动脉和头臂干迂曲的常用方法是：使用超滑导丝尝试通过迂曲动脉段，前送导丝时可嘱患者配合深吸气动作以缓解血管的迂曲程度，有利于导丝顺利通过；对于迂曲程度较高，单纯操作导丝难以通过的病例可考虑前送造影导管至血管迂曲段，通过旋转导管调整导丝的尖端走向，有助于导丝通过。
图9 锁骨下动脉严重迂曲
04
食管后起源右锁骨下动脉的对策
食管后起源右锁骨下动脉是一种较为少见的变异类型，又被称为迷走右侧锁骨下动脉，发生率约为0.5%。正常情况下右锁骨下动脉起源于头臂干，而在食管后起源右锁骨下动脉的病例，右锁骨下动脉是在右颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉发出后直接起源于主动脉，随后绕行于食管的后方。图10所示为食管后起源右锁骨下动脉。由于进入主动脉的位置过于靠后，因此操作导引钢丝时非常容易进入降主动脉，此时前送造影导管至右锁骨动脉在主动脉的入口部，通过逆时针旋转导管使导管尖端指向升主动脉方向后再前送导丝，有助于导丝顺利送至主动脉根部。
图10 食管后起源右锁骨下动脉
桡动脉至锁骨下动脉及头臂干迂曲或解剖变异是导致经桡动脉入路冠脉诊疗失败的重要原因，只有对各种类型的变异做到“知彼知己”，才能够在介入诊疗中做到“百战不殆”。同时需要指出的是，即使术者有丰富的经验，部分血管严重迂曲及解剖变异的患者仍然无法经桡动脉入路完成操作，临床工作中应当根据情况，必要时及时转换血管入路，避免造成不良的临床后果。如果觉得本文好，欢迎推荐给更多朋友！
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