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本文作者：王新宇 北京大学第三医院 副主任医师
来源：心脏危重症交流平台
【病例概要】
患者中年女性，55岁，主因“呼吸困难1月余，加重伴双下肢水肿3周”入院。
现病史: 患者1月余前因活动后呼吸困难就诊于心内科，发现血压升高150/110mmHg，开始降压治疗。3周前咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难加重，同时出现双侧眼睑、颜面、双下肢可凹性水肿，剑突下闷痛，后就诊于呼吸科，查体示双肺可闻及湿啰音，超声心动图发现“心包少量积液”，予抗感染治疗，症状无缓解。1月来体重增加10Kg。平素一般生活不受限。
既往史: 发现先天性毛细血管瘤55年（颈后、枕部），脊髓空洞症35年，小脑扁桃体下疝13年，脊柱胸段左侧弯35年（继发于劳累压迫后）平素头晕、思睡多年。
【检查】
入院查体: T36.8℃, P78次/分, R18次/分, BP 130/80mmHg，BMI 29.1kg/㎡。颜面水肿，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心脏浊音界不大，心率78次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。腹膨隆，触诊不满意。脊柱胸段左侧弯曲，双下肢膝关节以下可凹性水肿(图1)。
图1 -双下肢膝关节以下可凹性水肿
入院常规检查: 血常规、尿常规、便常规、术前免疫八项、甲功、血沉未见明显异常。肝功能：ALT 24U/L、AST 22 U/L、T-Bil24.9umol/L、ALB 39.1g/L；肾功能：BUN 5.2mmol/L、Cr 72umol/L、UA 314umol/L；凝血功能：PT 和APTT 均正常；心肌酶：CK 44U/L、CK-MB 27 U/L、LDH 289U/L、TnT：0.008ng/ml；BNP：2748 pg/ml(有明显升高)。
图2-入院心电图: :窦性心律，74次/分，未见明显异常
图3-胸片 :胸廓未见明显畸形，脊柱胸段左侧弯，双侧肋膈角不清，心影向左侧明显扩大。
入院超声心动图: 肺动脉高压（中度）PASP 63 mmHg；三尖瓣反流（中度）、右心增大、左房增大（右房面积26cm2、右室前后径25mm、左房前后径38mm、面积22cm2）、左室舒张功能减退、LVEF 77%，心包积液（少量）、下腔静脉增宽。
病例特点: 中年女性，病程1个月，病情呈进行性加重。主要症状表现为活动后呼吸困难，外周水肿，伴随剑突下疼痛，1月来体重增加10Kg。
阳性体征表现为：
1.体循环淤血：颜面水肿、颈静脉怒张、双下肢膝关节以下可凹性水肿；
2.肺动脉压升高：P2＞A2。辅助检查:胸片示心影增大；超声提示肺动脉压力增高（中度）PASP 63 mmHg，少量心包积液；BNP升高。综合考虑患者最显著的临床特点表现为肺动脉高压及右心衰所致的水肿、体重增加、活动受限、BNP明显升高。
▍第一阶段的临床思维主要关注右心衰的鉴别诊断
导致肺动脉高压及右心衰的疾病主要有以下几类:原发性心脏病、肺血管疾病、肺实质疾病、代谢类疾病及胸廓畸形。
①原发心脏病: 根据患者病史，临床表现及入院后的各项辅助检查排除了先心病、瓣膜病、ARVC等导致右心衰、肺动脉高压的原发心脏病。
②肺血管病:主要考虑是否存在肺栓塞或风湿免疫疾病导致的肺动脉高压，进而导致右心衰。
患者D-Dimer升高 (1.13 μg/ml)，未吸氧时存在II型呼衰(血气分析：pH 7.38、PaO2 40mmHg、PaCO2 66mmHg、SaO2 85%)，吸氧后氧分压明显改善(吸氧1L/min复查血气：pH 7.36、PaO2 94mmHg、PaCO2 67mmHg、SaO2 94%)；肺动脉CTPA提示双肺动脉主干及分支未见确切栓塞征象； 肺通气灌注显像大致正常；双下肢血管超声示双下肢深静脉未见血栓。均不支持肺栓塞诊断。患者无皮疹、光敏、关节肿痛、口眼干等症状，各项化验包括ANA谱、ANCA、风湿三项均正常，故也不支持风湿免疫疾病导致的肺动脉高压。
③肺实质疾病导致的右心衰常见疾病：COPD、肺间质病变、肺结核、肺部肿瘤。
入院后进行了相关的化验及检查：血沉正常、结核抗体（+）、PPD（+）。肺功能示:限制型通气功能障碍（TLC 2.59L 56%、SVC 1.12L 38%)、弥散功能减低（DLCO 52%）。肺CT：双肺未见占位，右侧胸腔积液少量。均不足以导致肺动脉高压及右心衰。
④胸廓畸形:请脊柱外科会诊认为患者非先天性胸廓畸形，而是脊柱侧弯所致。可能影响呼吸功能，但不足以导致肺动脉高压。在患者的病情中属于参与因素而非主要因素。
⑤代谢性疾病: 根据患者病史，临床表现及入院后的各项辅助检查排除了甲亢、心肌淀粉样变性。
综上所述，在第一阶段并没有寻找到导致肺动脉高压及右心衰的原因。但在监护及血气分析中发现患者在白天清醒状态下也存在II型呼衰，近期出现了血压升高，入院发现空腹血糖升高7.3mmol/L、糖化血红蛋白6.3%，病史中有长期的头晕、思睡且睡眠中打鼾明显。这些均提示患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。因此我们调整了临床思路，进入第二阶段的思考。
▍第二阶段主要关注右心衰、II型呼吸衰竭与睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的关系。能否用一元论(SAHS)解释患者的所有表现？
睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)诊断标准:每晚7小时睡眠中持续10秒以上的呼吸暂停大于30次，睡眠呼吸暂停低通气指数AHI>5次／小时。SAHS引起机体的严重缺氧可以导致全身多个器官系统继发疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、呼吸衰竭，缺血性脑血管病、甚至精神异常。患者有典型的睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡、存在高血压、冠心病、糖尿病，SAHS诊断明确。根据病情分度 (图4)，患者为重度SAHS 。但在多导睡眠图中(图5)发现患者不仅存在阻塞性因素，还有明显的中枢性呼吸睡眠暂停(CSAHS)，是一例典型的混合型SAHS。
图4-SAHS的病情分度
图5-多导睡眠图PSG: AHI=64.5，Lowest sleep SaO2=43%,最长暂停时间74.9s，监测时间481min，呼吸暂停时间256.2min—呼吸睡眠暂停低通气、重度、混合型
因此，SAHS是患者发病的元凶，胸廓畸形加重了呼吸障碍(图6)。
图6-临床症状与疾病关系
▍第三阶段要明确SAHS，尤其是中枢性SAHS的原因
OSAHS的原因多为体型肥胖或超重，伴上气道解剖部位狭窄，如鼻息肉、扁桃体肿大、下颌后缩、小颌畸形、悬雍垂过长、过粗，舌体肥大、舌根后缀等。
本患者虽然白天清醒状态下有II型呼衰，但BMI 29 kg/ m2，利尿后BMI27 kg/ m2，排除肥胖低通气综合征诊断。患者有明确的左侧声带麻痹(图8)，导致OSAHS。
肥胖低通气综合征诊断标准：
1.白天清醒状态动脉血PaO2<70mmHg 且PaCO2>45mmHg；
2.体重指数(BMI) > 30kg/ m2；
3.排除呼吸系统疾病的其他疾病。
中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征的原因为原发中枢性神经系统疾病、脑外伤、麻醉、药物中毒等。本患者无脑外伤及手术麻醉史，无特殊用药史，发现明确的脊髓空洞症35年，小脑扁桃体下疝13年。颈椎核磁提示小脑扁桃体下疝、脊髓空洞形成(图7)，影像学诊断依据确凿。小脑扁桃体下疝畸形(Chiari畸形)是一种常见的先天性发育异常，是由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔以下、颈椎管内，严重者部分延髓下段、四脑室下部下蚓部也下疝入椎管内，常合并有脊髓空洞，本患者属于最常见的Chiari畸形I型。
复习文献发现小脑扁桃体下疝患者60-70%合并SAHS，表现为白天清醒状态下出现的急慢性呼衰。在这些患者中15%出现声带麻痹。2000年前case report有9篇，2000年后有11篇（成人）脊髓空洞症可以导致呼吸暂停。
图7-颈椎核磁
图8-纤维喉镜
【诊疗经过】
诊断：
重度混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征Ø
II型呼吸衰竭
肺动脉高压（中度）
右心衰竭
小脑扁桃体下疝
脊髓空洞症
脊柱侧弯
治疗:
最重要治疗为呼吸机辅助呼吸（出院前3天开始使用，CPAP模式，起始治疗除吃饭外全天佩戴，好转后晚10点到第二天6点佩戴）；饮食控制血糖；拖拉塞米2.5mg QD，螺内酯20mg QD缓解右心衰；替米沙坦80mg QD ，康忻2.5mg QD控制高血压。
小脑扁桃体下疝首选手术治疗，请神外科会诊考虑患者胸廓畸形、重度SAHS全麻风险大，患者后颈部有先天性大面积血管瘤，围术期出血、感染风险大。患者因佩戴呼吸机后症状明显改善，活动不受限，不考虑手术治疗。因此建议患者神外门诊随诊。
出院3个月随访
患者眼睑、颜面、下肢水肿消失，没有呼吸困难；体重下降10公斤；活动耐量与同年龄段的正常人一样；口服药出院后1个月停用；空腹血糖4.7mmol/L，血压110/70 mmHg。白天不吸氧的动脉血气分析PH7.43，PaCO247mmHg，PaO271mmHg；复查BNP：1494pg/ml；
UCG：肺动脉高压（轻度）41mmHg；三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减退，LVEF 69%。佩戴呼吸机的睡眠呼吸监测：夜间SaO2均大于90％，无呼吸暂停，无低通气。
出院5年随访
活动耐量与同年龄段的正常人一样；没有口服药物，血压血糖正常；UCG：三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减退，LVEF 65%。佩戴呼吸机的睡眠呼吸监测：夜间SaO2均大于90％，无呼吸暂停，无低通气。发生肺炎两次，经积极治疗痊愈。
【讨论】
1、该病例是一例典型的涉及多学科问题的病例。患者以肺动脉高压、右心衰为主要表现入院，经过对可能导致肺动脉高压及右心衰疾病的鉴别诊断，排除了心脏疾患。患者有明显的II型呼衰，经过临床检查及对病情的整体分析，认为SAHS诊断明确。SAHS引起机体的严重缺氧可以导致多种继发疾病，包括高血压、糖尿病、肺心病、呼吸衰竭。但本患者的突出特点是有小脑扁桃体下疝畸形，合并脊髓空洞及声带麻痹，临床60-70%合并SAHS，表现为白天清醒状态下出现的急慢性呼衰。国外文献也有相关病例报道。因此认为小脑扁桃体下疝畸形可以导致SAHS。
2、SAHS是临床常见的疾病，可以累及多器官系统，主要治疗为无创气道正压通气治疗，效果显著。患者是重度SAHS，无创气道正压通气治疗改善夜间的缺氧，减轻呼吸道梗阻，患者的临床病情得到了有效的改善，日常生活不受限。复查未发现肺动脉高压，右心衰症状无再发，夜间睡眠无缺氧。
3、值得讨论的是，虽然临床认为小脑扁桃体下疝畸形是患者的主要病因，但并没有针对小脑扁桃体下疝畸形进行干预。是否说明小脑扁桃体下疝畸形所致的中枢性SAHS在患者的病因中并不一定是主要因素。如果患者能够接受外科手术，术后下疝畸形解除，声带麻痹消失，患者不用接受无创气道正压通气治疗，才能完全说明小脑扁桃体下疝畸形是真正的病因。
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