2022第五版WHO前列腺肿瘤分类更新概要

WHO最新版分类中，“导管腺癌”一词仅适用于根治性前列腺切除术中导管形态超过50%的病例，而对于针吸活检病例中显示纯导管和混合导管及腺泡特征的病变，建议使用“具有导管特征的腺癌”。

将“基底细胞癌”更名为“前列腺腺样囊性（基底细胞）癌”是为了避免与皮肤肿瘤混淆。“腺样囊性”一词与具有筛状形态的涎腺肿瘤同义，前列腺基底细胞癌可表现为筛状、吻合索和小管，以及有/无中央坏死的实性巢状外观。

前列腺导管内癌（IDC-P）是一种固有导管和腺泡内的膨胀性肿瘤细胞增生；主要为实性或致密筛状生长，累及>50%的管腔。粉刺样坏死与IDC-P密切相关，可作为诊断标准。将疏松筛状和/或微乳头状结构纳入IDC-P仍存在争议，是否需要细胞学异型性也存在争议。

从形态学角度来看，最重要的鉴别诊断，包括高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN）和筛状Gleason 4型腺泡腺癌。对于不符合IDC-P标准的非典型病变，首选术语“非典型导管内增生”（AIP）。先前描述为HGPIN筛状型的病变目前被纳入AIP类别。

前列腺活检组织中推荐使用基底细胞标记物显示单个IDC-P而无伴发的侵袭性前列腺癌，并且实性型IDC-P中需标记前列腺特异性和尿路上皮标记物，实性型IDC-P可能类似尿路上皮癌的导管内扩散或其他器官部位的转移。前列腺导管腺癌也可以以导管内的方式生长，因此IDC-P的定义需要更严格，有明确的形态学和IHC标准。

IDC-P不进行Gleason评分，在报告穿刺活检中孤立的IDC-P后，应加以评论，说明考虑到其通常与高级别和高体积前列腺癌的相关性，可能需要进行治疗。然而，由于数据不足，是否需要将IDC-P的架构纳入当前Gleason分级系统和Gleason分级组，仍有待进一步调查。

(A) 前列腺导管内癌（IDC-P）（B） p63免疫组织化学显示IDC-P周围存在基底细胞层。

当前的WHO分类把各种泌尿生殖器官神经内分泌肿瘤分为4个亚型：高分化神经内分泌肿瘤、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌和混合性神经内分泌癌。然而，前一版还包括了两种其他的分类，即普通前列腺癌中的神经内分泌细胞和具有Paneth细胞样分化的腺癌。

当前的WHO前列腺神经内分泌肿瘤分类不包括具有Paneth细胞样分化的腺癌，因为其生物学与神经内分泌癌不同，不应将其混淆为高级神经内分泌癌。该肿瘤包含不同比例的细胞，这些细胞具有显著的嗜酸性颗粒，表达神经内分泌标记物和PSA。Paneth细胞样改变是一个不当用词，因为这些细胞更类似于胃肠神经内分泌细胞，具有小的嗜酸性颗粒（通常位于基底部），而不是真正的Paneth细胞（通常在顶端，颗粒更大）。尽管如此，无论治疗状态如何，这一变化在整个Gleason分级范围内出现。从预后角度来看，具有这种模式的实性巢和单个细胞似乎不像Gleason模式5那样不利。因此，不应对这些嗜酸性细胞实性巢进行分级，分级应基于其他相关的常规前列腺腺癌。可以对这种独特的形态学特征的良好预后进行评论。

ISUP工作组建议在前列腺癌中使用神经内分泌标记物的具体标准，包括：

1）对于临床局限性前列腺癌，不建议进行神经内分泌标记（如Syn、CgA或CD56）免疫染色，除非有明确的神经内分泌分化形态学特征；

2） 鉴于其临床意义，高级别癌和非常见型腺癌或高分化神经内分泌肿瘤保留神经内分泌分化一词；

3） 晚期转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）可能表现出神经内分泌分化的一系列形态学特征，在生物标志物驱动的临床试验指导下，未来的CRPC定义中可能需要结合分子评估和形态学特征。

前列腺上皮内瘤（PIN）样腺癌在当前版本中被列入腺泡腺癌，因为其行为和最近描述的遗传学改变与导管腺癌不同。形态学上PIN样癌表现为大腺体，拥挤，常呈囊状扩张，被覆扁平或高柱状细胞的簇状上皮，缺乏导管腺癌特有的乳头状或筛状结构。据报道，PIN样癌的预后较好，类似于低级别腺泡腺癌，因此Gleason 评分仅为3 + 3 = 6。

（A） PIN样腺癌，前列腺腺泡癌的一种亚型；（B） p63的免疫组织化学。注意基底细胞层的缺失。

前列腺导管内癌的诊断标准（WHO，2022年）

1

肿瘤细胞在固有导管和腺泡内呈复杂性、扩张性增生，至少部分保留基底细胞层。

2

实性或致密筛状生长模式：致密筛状模式定义为实性区域面积多于管腔面积，即相对于管腔区域，超过50%的腺体包含上皮细胞。

3

粉刺样坏死与前列腺导管内癌密切相关；可以用作诊断标准。

4

仅当与明显的细胞学非典型性相关时，才纳入疏松筛状/微乳头状结构。

5

术语“非典型导管内增生”可用于不符合前列腺导管内癌标准的非典型病变。以前标记为筛状高级别前列腺上皮内瘤变的病变也包括在这一类别中

6

在正常前列腺，特别是在中心区和良性增生结节中偶尔出现筛状结构，缺乏细胞学非典型性，不应不必要地标记为导管内癌。

7

前列腺活检组织中推荐使用基底细胞标记物免疫组织化学用于显示单个IDC-P而无伴发的侵袭性前列腺癌。

8

如果IDC-P和侵袭性前列腺癌之间的区别不会改变既定的前列腺癌分级，则不需要进行免疫组织化学。

9

* NCCN和费城前列腺癌共识会议正式推荐胚系BRCA2检测。

* 根据NCCN前列腺癌指南Version 4.2022有前列腺癌个人病史和1）中等风险前列腺癌和导管内/筛状组织学或2）外分泌性胰腺癌、乳腺癌、结肠直肠癌、胃癌、黑色素瘤、胰腺癌、上尿路尿路上皮癌、胶质母细胞瘤、胆道癌和小肠癌个人病史的患者应考虑进行胚系基因检测。

* 进行胚系检测时，应包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2（用于Lynch综合征）以及同源重组基因BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2和CHEK2。根据临床情况，可选择的其他基因例如，HOXB13是一种前列腺癌风险基因，尽管目前在晚期疾病情况中没有明确的治疗意义，但检测有助于家庭遗传学咨询。

G.J. Netto, M.B. Amin, D.M. Berney et al., The 2022 World Health Organization Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs—Part B: Prostate and Urinary Tract Tumors, Eur Urol (2022), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2022.07.002

Mohanty SK, Lobo A, Cheng L, The 2022 revision of World HealthOrganization classification of tumors of the urinary system and male genital organs: advances and challenges, Human Pathology, https://doi.org/10.1016/j.humpath.2022.08.006.