放眼平滑肌肿瘤之外-子宫间质性肿瘤（二）

引言

根据《Surgical Pathology Clinics》杂志子宫平滑肌肿瘤之外间质性肿瘤的专题文章，我们已编译介绍了低级别子宫内膜间质肉瘤。与此对应，本期请看关于高级别子宫内膜间质肉瘤部分的编译介绍。

 

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妇科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理技术员、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

 

高级别子宫内膜间质肉瘤

概述

世界卫生组织妇科肿瘤分类中，高级别子宫内膜间质肉瘤是指子宫内膜间质来源、形态学表现为圆形细胞的恶性肿瘤。该肿瘤也可伴有类似子宫内膜间质的低级别梭形细胞成分。高级别子宫内膜间质肉瘤患者年龄分布广泛，但大部分为围绝经期；临床一般表现为阴道流血和/或腹部肿物。

 

大体特征

肿瘤大小自1cm左右、至10cm以上不等。肿瘤可以位于肌层内，也可呈息肉状，边缘呈浸润性。切面质软，肉质样和/或橡皮状。色泽自白色至褐色、粉色、黄色不等。常见淋巴结转移。

 

镜下特征

镜下，肿瘤由未分化、圆形-梭形的一组谱系性细胞构成，具体比例不一。圆形细胞区多为细胞丰富，呈巢状排列。胞质稀少至中等。细胞核圆形至卵圆形，成角，形态相对单一；一般核分裂显著（>10个/10HPF）。一般有坏死及脉管侵犯。梭形细胞区细胞密度不等，多呈束状排列，背景为程度不等的纤维黏液样间质。有研究表明，基因融合状态与肿瘤形态学有相关性，如伴YWHAE-NUTM2融合的梭形细胞成分会表现的相对温和、细胞核低级别，仅有少量核分裂；而具有BCOR异常者（如ZC3H7B-BCOR、或BCOR内部串联重复突变）则多表现为卵圆形-梭形细胞呈富于细胞的束状结构，具有轻度至中度多形性，核分裂易见。

 

有少部分病例报道称高级别子宫内膜间质肉瘤可见性索样、假乳头状、假腺样分化及异源性分化。高级别子宫内膜间质肉瘤免疫组化一般表达cyclin D1、CD117、BCOR；CD10阳性结果不一，具有YWHAE-NUTM2融合者多为阴性，而BCOR相关者为阳性。ER、PR结果不一。

 

图11. 典型的高级别子宫内膜间质肉瘤，RNA测序证实有YWHAE-NUTM2融合。左图示圆形细胞呈片状、巢状排列；右图示尽管形态学上无明确分化方向，但细胞核形态单一。

 

图12. 图11中病例，免疫组化cyclin D1阳性。

 

图13. 高级别子宫内膜间质肉瘤，RNA测序证实有ZC3H7B-BCOR融合；左图示梭形细胞呈束状排列，局灶有黏液样间质；右图示细胞核卵圆形，形态相对单一，核分裂多见。

 

图14. 图13病例免疫组化ER，本例为阳性。

 

分子特征

高级别子宫内膜间质肉瘤中已报道了多种疾病特异性易位，目前最常见为涉及YWHAE-NUTM2的融合；少部分病例具有ZC3H7B-BCOR融合及BCOR内部串联重复突变。本文原作者及同事最近发现了一例形态学呈微囊状-网状（microcysticreticulated）、伴大量黏液样间质而分子检测证实具有EPC1-BCOR融合的子宫内膜间质肉瘤病例。最近也有JAZF1-BCORL1融合的子宫内膜间质肉瘤报道，可能是高级别子宫内膜间质肉瘤。

 

鉴别诊断

鉴别诊断需考虑低级别子宫内膜间质肉瘤、子宫未分化肉瘤。与低级别子宫内膜间质肉瘤的鉴别详见此前文章。高级别子宫内膜间质肉瘤与子宫未分化肉瘤的鉴别可能更具挑战性。高级别子宫内膜间质肉瘤的细胞形态可以较原始，但大部分情况下细胞核却形态相对均一（单形性），这一特点提示遗传学表现相对单一；相反，子宫未分化肉瘤的细胞核更具多形性。不过，也有遗传学证实为高级别子宫内膜间质肉瘤、而形态学具有多形性的病例报道。

 

免疫组化在高级别子宫内膜间质肉瘤、子宫未分化肉瘤的鉴别中作用尚不完全明确：二者均可表达CD10，但包括cyclin D1、CD117、BCOR在内的免疫组化标记物鉴别意义仍有待进一步明确。高级别子宫内膜间质肉瘤诊断的金标准仍在于检出已知的基因融合。

 

预后

伴YWHAE-NUTM2融合的高级别子宫内膜间质肉瘤恶性表现居于低级别子宫内膜间质肉瘤和子宫未分化肉瘤之间。伴ZC3H7B-BCOR融合者预后可能比低级别子宫内膜间质肉瘤更差。不过，毕竟不是每一例都经过分子检测证实，因此未来尚需多机构研究更好的确定其预后。

 

 

未完待续

 

参考文献

Beyond Smooth Muscle-Other Mesenchymal Neoplasms of the Uterus[J].Surgical pathology clinics, 2019,12(1):107-137.

DOI:10.1016/j.path.2018.10.005