【摘要】张仲景所著《伤寒杂病论》被称为“方书之祖”，其处方用药对《神农本草经》（《本经》）多有参考借鉴。“以经解经”的研究方式有助于还原经方配伍的原貌，并更好地指导临床。《本经》中记载细辛功效为“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”。经方中细辛治疗咳逆，多配伍干姜、五味子散寒化饮、敛肺止咳，代表方为小青龙汤、射干麻黄汤等；治疗头痛脑动，常配伍附子、麻黄治疗阳虚头痛，或配伍当归、白芍等治疗血虚寒凝头痛，代表方为麻黄细辛附子汤和当归四逆汤；治疗百节拘挛、风湿痹痛、死肌多配伍麻黄、桂枝、防风等祛风散邪，及当归、白芍等助运血行、调理阴阳，代表方如侯氏黑散、当归四逆汤等。细辛可通达表里上下，用途广泛，临床用于复方汤剂中应当突破“细辛不过钱”之限，以获取理想疗效。《神农本草经》（《本经》）是中国现存最早的药物学专著，东汉张仲景所撰《伤寒杂病论》（《伤寒论》）则被后世称为“方书之祖”。《本经》注重药症的描述，经方是方证与药症结合的典范，经方中许多药物的用法多有与《本经》所载药症对应之处。在学习经方的过程中，运用“以经解经”的方式对《本经》中的相关药物进行参照分析，有助于更好地理解经方组方配伍规律并应用经方。《本经》中细辛位列上经，书中称细辛“味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年”。《伤寒论》中所录含有细辛的方剂连同附方共20首，其中方后注中加细辛者3首，共计条文22条。小青龙汤、麻黄附子细辛汤、当归四逆汤等方今日亦广泛用于临床而屡得效验。近现代医家使用细辛，多受“细辛不过钱”之说影响，然细辛在经方复方汤剂中的最大用量与最常用量均为3两，按汉制折合今制常用的两种方法，即一两分别折算为3g、15.625g，《伤寒论》中细辛的最大和最常用量为9g和46.88g。无论用何种折算方法，其常用量均远高于3g。笔者认为“细辛不过钱”仅针对散剂而言，将复方汤剂中的细辛用量限于3g以内，有违古人之意，也限制了细辛疗效的发挥。临床中也有医家在煎剂中应用细辛超过3g，通常用量在3～15g，临床疗效较好且无毒性反应。“咳逆”者，“咳”为咳嗽，“逆”指方向相反，咳逆即咳嗽上气之意，顾名思义，其病机为肺失宣降，肺气上逆。张仲景关于咳逆的症状描述主要集中在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》以及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇。三篇中含细辛的代表方包括小青龙汤、射干麻黄汤以及苓甘五味姜辛汤等，治疗外寒里饮、寒饮郁肺、支饮等证。1.1 方药
细辛味辛能外散表邪，性温擅温肺化饮，因此治疗外寒里饮之咳逆尤为相宜。且咳逆虽病位在肺，但肾为水脏而主津液，肾脏气化不利亦可致饮阻于肺而咳逆。细辛善走少阴以搜剔伏邪，因此可通行内外，使表里之寒、饮均得以温化而咳逆止。张仲景治疗痰饮咳逆常将细辛、干姜、五味子三药配伍使用。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《神农本草经》中记载干姜“味辛，温，主胸满咳逆上气”，五味子“味酸，温，主益气，咳逆上气”。干姜、细辛同属辛温，可温肺散寒而化饮，同时固护中州，治病求本；五味子酸能收敛肺气，使散中有收。三药合用，散不耗正，敛不碍邪，利肺气之开合，共奏温化痰饮、敛肺止咳之功。此外，咳逆兼表寒者，细辛常与麻黄配伍以宣肺散寒、化饮平喘；饮逆甚者，伍半夏以宣降肺气、化痰散饮。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中详细论述了小青龙汤治疗支饮咳逆后出现一系列变证的治法，体现了张仲景辨证论治之精准灵活。其中凡病机为胸中饮邪上逆致咳者，皆在苓甘五味姜辛汤基础上加味。呕者加半夏去饮止呕；形肿者加苦杏仁宣利肺气；胃热上冲者加大黄引热下行。而干姜、细辛、五味子始终没有变动，正如陈修远在《医学三字经》中所言：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味，皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去”。《伤寒论》少阴病篇真武汤方后注中亦提到“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一'两’”，用三药配伍治疗阳虚水泛、水寒犯肺所致咳逆。1.2 医案
郭某，女，33岁，2017年4月初诊。主诉：咳喘反复半年余。既往患肺炎十余次。刻下发热咳嗽两日，无汗，稍觉怕冷，胸闷气促，喉中闻及痰鸣声，咳痰清稀量多，卧则咳甚，偶有咽痒，口渴欲温饮，纳食尚可，大便如常，小便短赤。舌淡红，苔薄白、水润，脉浮而弦。辨证属外寒里饮证，予小青龙汤加减：麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，干姜3g，细辛3g，清半夏10g，五味子10g，苦杏仁10g，石膏30g。3剂，水煎服。3日后患者复诊，诉药后体温正常，胸闷已松，咳痰减少，小便微黄，仍觉卧后咳甚，续与前法进退（去石膏，加前胡10g），再予汤药3剂，服后咳止而愈。按：患者咳嗽迁延不愈，复感风寒，现外有发热恶寒、无汗之风寒表实，里有胸闷气促、咳痰清稀之痰饮内宿，属外寒里饮之小青龙汤证。于方中酌加苦杏仁一味，取麻黄汤发散风寒、宣肺平喘之意；然患者小便短赤，恐其有化热之虞，故加石膏清泻郁热而宣肺气。全方合用，使肺气得利，水气得散，郁热得清，其效灵速。细辛气味辛香走窜，气清不浊，能通利九窍，且止痛之功甚佳，为治头痛之良药，尤宜于风寒头痛。张元素言其“治少阴经头痛如神”。陈士铎《本草新编》云：“细辛散人真气，何以头痛反能取效？盖头为六阳之首，清气升而浊气降，则头目清爽；惟浊气升而清气降，头目沉沉欲痛矣。细辛气清而不浊，故善降浊气而升清气，所以治头痛如神也”。2.1 方药
两汉时期，医家对细辛的使用侧重于解表散寒及温肺化饮等温散功效，对其止痛等少有提及，至宋金元后，细辛应用得到拓展，且因战乱等因素，通窍、止痛成为细辛临床应用的主要功效。张仲景《伤寒杂病论》中含细辛的经方及条文并无明言治疗头痛者，然后世医家通过临床实践拓展了经方的应用范围，挖掘了细辛治疗头痛的经方。麻黄细辛附子汤在《伤寒论》中用于治疗少阴阳虚、复感外寒导致的少阴兼表证。方中麻黄解表邪；附子温肾阳；细辛辛温雄烈，内可佐附子以温经，外可佐麻黄以解表。三药合用，补散兼施，于温经中解表，解表中温阳。张仲景常以细辛、附子同用，治疗寒邪伏于阴分。目前，麻黄细辛附子汤临床应用机会颇多，已远远超出原文中的适用范围。当代医家运用病机相同则可异病同治之法，见病机属肾阳虚衰，机体失于温煦，寒邪束于肌表而脉络气血受阻所致之头痛者用本方治疗，疗效显著。李志刚等用麻黄细辛附子汤治疗一位素体虚寒、复感外寒导致剧烈头痛的女性患者，症见头部剧痛沉紧，连及肩背，腰背发冷，神衰气短，四末不温，用14剂麻黄细辛附子汤加味头痛即消，且细辛用至12g，未见不良反应。曹克强等治疗以头痛、欲寐、脉微细为特征就诊的高血压头痛患者65例，与对照组相比，用麻黄细辛附子汤加味治疗的观察组临床疗效及降压效果显著。当归四逆汤在《伤寒论》中用于治疗血虚寒凝证。寒凝经脉故血行受阻，不通则痛，而寒邪凝塞部位不同，则见证不同。马景智用当归四逆汤治疗偏头痛48例，取其养血散寒、温通经脉之效，总有效率达到93.8%。细辛能通达上下、宣泄郁滞，故合补阳药则通达阳气，合补血药则通达血脉，使卫阳得以布散，血脉得以通利，气血通畅而头痛自止。2.2 医案
李某，女，62岁，2015年12月初诊。主诉：反复头痛十余年。刻下偏头痛每月发作二三次，受凉受风易发，左侧头痛剧烈，喜按，同侧颈项拘紧不舒。冬季易犯鼻炎，鼻流清涕如水。近期自觉头晕嗜睡，畏寒，四末凉。口干不欲饮，体力差。小便调，大便质稀，日2～3行。舌淡红、边齿痕，苔薄白润，脉细弦。予麻黄细辛附子汤合葛根汤加味：麻黄6g，制附子10g，细辛6g，葛根20g，桂枝15g，白芍15g，吴茱萸3g，防风10g，川芎10g，生姜4片，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂。二诊时自感颈项拘紧减轻，头痛未作，精神体力转佳，畏寒减轻，后续以温阳散寒之品配合补养气血之类加减调理1月余，头痛痼疾告愈。按：《伤寒论》281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。本案患者畏寒，四末凉，嗜睡，便稀，兼之脉细弦，少阴阳虚明也。同时头痛与受风冷有关，且颈项拘急，《伤寒论》31条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，故用麻黄细辛附子汤合葛根汤加味，温阳解表并行。方中麻黄、桂枝解表，附子扶阳，细辛辛温雄烈，温经解表并行，桂枝调和营卫，葛根升津舒经，少加吴茱萸温中散寒，川芎、防风祛风活血，诸药合用，使里阳得煦，风寒得散，气血调和，头痛得止。百节拘挛、风湿痹痛和死肌三症可归于痹证、中风、风湿等范畴，尤以痹证为主。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”痹证的病因为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭肢体经络，以致气血运行不畅而为痹证。细辛气味辛香走窜，可祛风散寒、通经止痛，因此治疗中风、痹证皆宜。张仲景重视细辛祛风散寒功效，用其治疗外中风寒及寒凝经络之证。3.1 外中风寒
3.1.1 方药 《金匮要略·中风历节病脉证并治》有两方应用细辛治疗中风病，分别为侯氏黑散以及《千金》三黄汤。中风病的病机为寒虚相搏，即气血虚弱，卫外不固，风寒乘虚侵袭而致经脉痹阻，其病机与痹证颇为相似，在临床上两方常被用于治疗中风、痹证等。
侯氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，称“大风”者因其直中心脾，邪困于脾故四肢沉重，心脾阳虚故心中恶寒不足。喻嘉言称侯氏黑散为“中风门第一方”，该方用细辛配伍菊花、防风、桂枝等风药，集中祛风、搜风、息风等力量，充分发挥治风疗效，故能治“大风四肢沉重”；当归、川芎养血散邪，补中兼散，寓散于补；白术、茯苓、人参、干姜补脾益气以治本；矾石、桔梗、牡蛎潜阳化痰通络；黄芩坚阴清热。全方寒热温凉兼具，清散补泻兼施，能祛风邪、散寒湿、补肝脾、除痰饮，看似庞杂，实则精妙，兼能治疗内外之风。张鹏等运用本方治疗中风、头痛及痹证患者，效验颇佳。
《千金》三黄汤“治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”者，病机为卫气不足，风邪外中，入里化热。方中麻黄、羌活、细辛祛风通络，黄芪补气固表，黄芩清热降火，热邪内结则加大黄泻热通腑。临床见气虚于内、风扰于外、热扰于上的痹证患者用之常效。滕居赞等用《千金》三黄汤加味治疗40例膝骨关节炎患者，疼痛症状显著改善，总有效率为85%。
此外若阳虚体质外感寒湿之邪导致的风寒湿痹，可用麻黄细辛附子汤随证加味治疗，临床亦屡见佳效。3.1.2 医案 贾某，男，13岁，2020年12月初诊。主诉：口张不利半年余。医院检查：左侧下颌骨病变，骨质破坏，建议行下颌骨替换术。刻下口张不利，晨起严重，用力则疼痛，不肿不热，不影响吃饭，但张口角度减少。喜冷饮，恶热。纳可，体力差，四肢乏力，时口干、目干，寐可。小便调，大便日1行，质干。舌淡白、胖大，苔白厚满，脉沉细弦。予侯氏黑散合五苓散：菊花30g，生白术15g，防风10g，桔梗10g，黄芩10g，细辛3g，党参10g，茯苓15g，当归10g，川芎10g，牡蛎30g，桂枝10g，猪苓9g，泽泻25g，黄柏10g。7剂，水煎服，日1剂。复诊诸症好转，用力张口时已无疼痛，自觉体力好转，时有口干，偶食欲欠佳。寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉细。二诊去上方五苓散加小柴胡汤，患者自行服药半年左右，基本无不适。
按：本例患者主诉口张不利，用力疼痛，其他症状不明显，且恶热，大便质干，口干，目干，乍一看似属热证。然观其舌脉，舌质淡白、胖大，苔白厚满，脉沉细弦，一派脾虚湿盛有寒之象，兼之患者素喜冷饮，四肢乏力，故辨其口张不利属“土虚风动”。治用侯氏黑散补养肝脾，祛风除湿散寒，取“培土宁风”之法，同时合用五苓散调节水液代谢，使水液得以输布。二诊时除因骨质破坏仍张口不利外，余症皆有改善，说明方已对证，加减调理后患者恢复正常生活。3.2 寒凝经脉
3.2.1 方药 当归四逆汤见于《伤寒论》厥阴病篇，治疗“手足厥寒，脉细欲绝者”，病机为血虚感寒，寒邪凝滞，气血不畅，四肢失养故手足厥寒。本方广泛用于内、外、妇、儿科各类疾病，如雷诺氏病、颈椎病、痛经、硬皮病等，凡病机属血虚寒凝者，用之皆有效果。寒邪凝滞于经络引起的四肢关节或腰部痛痹，也是当归四逆汤治疗的主要疾病之一。
《本草疏正》云：“细辛体虽细，味极烈似之，故凡风气寒气依于精血津液便溺以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，则精血津液便溺唾各复其常，风气寒气无所容”。解释了细辛搜剔阴分寒邪的功效。用在当归四逆汤中，细辛合当归、芍药以散厥阴血分之寒，合桂枝以散厥阴血分之风，合通草以通行血脉，加大枣、甘草厚脾土以御肝侮，共奏通阳散寒、调和营卫之功，营卫调和则风寒气无所容而痹证自去。3.2.2 医案 沈某，女，46岁，2021年7月初诊。主诉：手脚麻木五六年。患者素喜冷饮冷食，整体畏热，但膝盖以下及腰、颈等畏风冷，久坐后及晨起时手脚麻木僵硬。偶头晕，身体多发脂肪瘤，触之光滑柔软。两年前起月经愆期，现月经已无。体力可，寐佳，小便调，大便日一行，不成形，质黏。舌淡暗、苔白腻，脉缓弱、尺细弦。予当归四逆汤加味：桂枝15g，白芍20g，大枣20g，当归15g，细辛5g，炙甘草15g，通草6g，黄芪15g，生姜9g，苍术15g，桑枝15g。7剂，水煎服，日1剂。复诊手脚晨僵减轻，不食生冷则大便成形，嘱注意饮食并上方加减调理。
按：患者因贪凉饮冷导致脾阳受损，久而累及肾阳。阳虚不能温煦故手脚晨起麻木僵硬；脾阳虚不能化湿故大便不成形；痰浊凝聚成核而发为脂肪瘤。脾胃为气血生化之源，脾阳虚运化无力故气血不足。见其手足厥寒、脉细，故辨证为血虚寒凝，用当归四逆汤调和营卫、养血散寒、温经通络，再加黄芪固表，生姜温中散饮，苍术运脾燥湿，桑枝祛风通络，疗效较佳。通过对细辛功效和经方应用的联系对照，可以总结出张仲景应用细辛的部分规律。细辛在大部分配伍中与辛温药合用以相济相助，如配伍干姜、半夏以散寒化饮，配伍麻黄、桂枝以发散表寒，配伍附子温阳散寒、表里兼顾。同时，细辛常与当归、芍药、大枣、甘草等补益药同用，一方面补益药可扶助正气，制约细辛辛温燥烈之性，如乌梅丸、侯氏黑散中之人参、当归；一方面细辛辛香走窜，可推动气血运行，使补而不滞，散血中寒凝，如当归四逆汤。张仲景亦用细辛与寒性药配伍，如大黄附子汤中之大黄与细辛相伍，既可温散寒凝，又能攻下冷积，二者相反相成，温通兼施。其辨证之精准，用药之灵活，值得吾辈反复揣摩。张仲景《伤寒论》成书于东汉，其重视细辛温经散寒、温化寒饮等功效，在防己黄芪汤方后注中提到“下有陈寒者，加细辛三分”。相较《神农本草经》而言，对其止痛、通窍等功效较少直接提及。细辛辛香走窜，可通达表里内外，因此配伍解表药可通达卫阳，散肌表之寒；配伍温里药可通达阳气，散体内寒饮伏邪；配伍活血药，可通达血脉，散血中寒凝，由此使一身之气血通达。吴佩衡将之列为中药“十大主帅”之一，正因其用广而效佳。袁红霞教授提倡“读经典、做临床”，临床擅用经方治疗脾胃病及各类疑难杂病，麻黄细辛附子汤、当归四逆汤、小青龙汤、侯氏黑散等均为其临床常用方剂。袁红霞教授细辛用量常为3～6g，少阴虚寒明显、疼痛较重者用6g，嘱患者久煎1h以减轻其中所含挥发油毒性。散剂中细辛最多用至3g。《伤寒杂病论》中细辛于复方汤剂中多用2～3两，远超《中国药典》3g之限，当代临床各家亦大多认为在辨证准确、配伍合理的前提下，细辛于复方汤剂中常规用量可增至10g左右，此有待临床进一步观察。
