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1 资料与方法
1.1 医案采集
1.1.1 数据来源 本研究选取《叶天士医案大全》，包括《临证指南医案》《眉寿堂方案选存》《未刻本叶氏医案》《种福堂公选医案》《叶氏医案存真》及《叶天士晩年方案真本》中的带下病为研究对象，收录医案40则。
1.1.2 医案纳入及排除标准 纳入标准：符合《中医妇科学》对带下病的诊断；医案有较完整的症状、明确的疗效，剂型包括汤剂、散剂、膏剂等内服方药；多次复诊的医案，纳入有明确疗效且症状及药物组成完整的诊次。
排除标准：排除无效、误诊、误治者；症状或用药信息缺失者。
1.2 医案数据规范
依据纳入与排除标准，筛选出叶天士治疗带下病的医案，由两位研究员独立收集与整理相关信息，经交叉核对无误后，录入医案信息至Excel软件中，建立“叶天士—带下病”数据库。根据《中药学》与《中华人民共和国药典》（2020年版）对中药名称、药物四气五味、药物归经进行规范化处理，如将“湖莲”“湖莲肉”“建莲肉”统一为“莲子”，“乌贼骨”统一为“海螵蛸”，“归身”“炒当归”统一为“当归”，“广皮”“新会皮”统一为“陈皮”等。
1.3 数据录入
将医案按编号，把药物名称、药物的四气、五味及归经录入Microsoft Excel 2019，建立原始数据库。再将以上医案信息量化结果录入到Excel表格中，使用的药物录入“1”，未使用的药物录入“0”。两人分别录入信息，完成后由双人结合原文内容进行校对，得到最终数据库。
1.4 数据分析
1.4.1 描述性分析 采用Excel 2019对中药的频次、四气、五味和归经进行描述性分析。
1.4.2 关联规则分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0软件中Apriori算法对药物进行关联规则分析，探索其中组方规律。
1.4.3 聚类分析 采用IBM SPSS Statistics 25.0统计软件的系统聚类法对频次≥5次的19味高频药物进行系统聚类分析，采用组间连接，变量之间的相似性测度用Pearson相关系数，按药物的相似程度将其归类。
2 结果
2.1 高频药物分布
共纳入叶天士带下病医案处方40首，包含中药91味，用药总频次为294次。其中频次≥10次的中药有7味，从高到低依次为当归、枸杞子、茯苓、鹿角霜、杜仲、沙苑子及人参。频次≥5次的中药有19味，见表1。
2.2 药物性味归经分析
四气以温、平、寒为主，频次分别为128次、92次、60次，依次占比为43.00%、31.00%、20.00%。五味以甘、苦、辛为主，依次占比为71.00%、24.00%、22.00%。归经则以肾经、肝经、脾经为主，依次占比为67.35%、55.10%、39.12%。见表2～表4。
2.3 关联规则分析
对频次≥5次的19味高频药物进行关联规则分析，得到支持度≥15%、置信度≥70%的药组有26对，2味药物的关联规则有6对，3味药物的关联规则有13对，4味药物的关联规则有7对，见表5。置信度最高的药物组合有沙苑子、鹿角霜-枸杞子，鹿角霜、枸杞子-沙苑子，支持度最高的药物组合有枸杞子-沙苑子，枸杞子-沙苑子组合的实例最多。
2.4 聚类分析
将频次≥5次的19味药物设为高频药物，进行系统聚类分析，得出其聚类组合的树状图，见图1。聚类分析可得到5组核心药物，见表6。
3 讨论
3.1 甘温补养，以温奇摄带为要
叶天士所治的带下病多以奇经亏虚为主，其认为：“下元之损，必累八脉”，“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤。”若带下过多，肝肾精血受损，下元阴液耗损则会进一步加重奇经八脉的亏虚。《素问·至真要大论》言：“劳者温之，损者益之”。叶天士认为带下过多、久不复元为损，精血亏损应及时补益，久患带下宜温养。
叶天士选药重气味，提出“论药必首推气味。”据药物的性味统计可知，五味以甘、苦、辛、咸为主，其中甘味占比最多。四气以温、平、寒为主，温性药物最多。叶天士认为“补药气皆温，味皆甘”，善用甘温药培补初生之阳，甘温补养为奇经虚损性带下的主治法则。关联分析中的高频药物组合沙苑子、鹿角霜-枸杞子，杜仲、枸杞子-沙苑子都属于甘温药，枸杞子、沙苑子可补益肝肾精血，温润的枸杞子亦可与同沙苑子入肝络，温养奇经兼入肝络，使补而不滞，鹿角霜甘温补督行阳，杜仲甘温，可强腰补肾，温养下元，固涩止带，治疗带下过多引起腰酸腰痛。从聚类组C3可知，杜仲、沙苑子、鹿角霜、枸杞子、白薇、茯神聚为一类，杜仲、沙苑子、枸杞子甘温入任脉以理阴，鹿角霜甘温补督脉之气，白薇咸滋肾水，茯神甘平养心神，诸药共达温养奇脉、固摄带下之效。
3.2 咸苦坚阴，以滋补肝肾为宜
根据药物归经频次可知，归经依次为肾、肝、脾、心经。叶天士在《临证指南医案》言：“淋带瘕泄，奇脉虚空……女人以肝为先天也。”叶天士认为不仅肾为先天之本，肝亦为女性的先天之本。肝肾亏虚无法滋养脾胃，脾虚不固，脾精不守，湿热下注也会出现带下。肾开窍于二阴，司津液润泽阴窍。带下属于阴液，由肾精所化生，所以带下与肾、肝关系密切。
带下量多易伤阴，阴液亏损严重，宜用咸苦坚阴之法。叶天士认为“用药之法，填实精气以固其下，佐咸味以达之”，咸味药可固摄下焦、润补下焦、滋补真阴，兼有苦味药泻热。聚类中C1组药物有加减复脉汤之意，阿胶味咸色黑，可养肾水，白芍酸苦益阴，熟地黄味甘质厚，牡蛎咸寒滋阴潜阳、祛湿消肿、咸固下焦，诸药合用可充养阴液、柔润养肝、滋补肝肾。带下量多易引起阴液枯竭，诸药合用可缓解久患带下阴虚欲脱之候，有救阴固脱的作用。从聚类组C3可看出，白薇常与枸杞子、沙苑子、杜仲、鹿角霜搭配使用，《名医别录》记载白薇“下水气，利阴气”，《本草正义》谓：“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇虽已属寒而不伤阴液精血……此则白薇之寒凉，既不嫌其伤津，又不偏于浊腻，诚清热队中不可多得之品。”白薇性味苦，咸寒，其苦坚营阴，咸滋肾水，寒退虚热，与沙苑子、枸杞子、杜仲、鹿角霜合用可滋补肝肾，清退阴虚阳浮引起的虚热，阴液自固，则带下自止。
3.3 辛润通络，以宣补带脉为主
人身之气能够上下运行皆赖于带脉，带脉可牢持于上下之间，参与维持子宫正常位置和调摄带液。带脉为约束腰以下经络的枢纽，带下量多与带脉失约、带脉不和关系密切。叶天士治疗带脉失约及络脉痹阻引起的带下病，以辛润通络、宣补带脉立法。
龚商年在《临证指南医案》按中总结出“带脉为病，用当归以为宣补”。当归为叶天士治带频次最高的药物，其善用当归宣补带脉，当归辛温上升，为血中气药，同时妇人以血为主，当归辛甘温润亦可入肝络养血。《得配本草》载当归可入冲带二脉，为宣补带脉经气之药。据聚类中C5的结果可见，当归常与紫石英、小茴香组合出现，当归为柔剂阳药，可宣通络脉之痹阻，通补奇脉，柔补肝肾阴血。小茴香辛温，与当归拌炒焦黑后能“通肝脏脉络之阳，又辛散益肾也。”紫石英温肾益肝暖宫、温奇润燥、镇潜冲脉之上逆。当归补虚养血、宣通带脉，小茴香温补冲任，可以补带脉而兼通络，紫石英镇摄冲带之脉，引诸药入奇经，补中有通，通补结合。聚类组C4中柏子仁、肉苁蓉相配，《药品化义》载柏子仁：“香气透心，体润滋血”。柏子仁辛润通络、芳香滑润，养心润燥兼具有通达之性，肉苁蓉补肾中之精，补而不峻，与柏子仁合用辛润通络、补益精血，以此来宣补带脉、固摄带下。
3.4 甘淡渗湿，以调护心脾为治
《王旭高医案》载：“妇女以心脾为立命之本……心气旺则阴血自足，脾气盛则统驭有权。”心主神明，为情志思维活动的枢纽，心气足则气血流畅，脾气足则统摄有力，若心气不足，脾失统摄，则带下失固。高频药物茯苓甘淡渗湿，既能健脾宁心祛湿，又能通补阳明，为阳中之阴药，引诸药入阴经，增强通阳泄浊之效。关联规则分析中高频药物组合莲子-茯苓，莲子甘平健脾固肾益精，与茯苓搭配可健脾和胃宁心，合治心脾交伤、奇脉失护引起的带下病。由于女性情绪易于波动，善忧思多虑，容易导致心血不足，心神失养，奇经八脉失摄引起带下量多。故叶天士治带时常顾护心气，如聚类C2组，多用茯苓、莲子、人参等药补其心气，使得奇经固摄归藏，以防带下过多。
张景岳《景岳全书·妇人规》提及：“凡妇人淋带，以心旌之摇也，心旌摇则命门应，命门应则失其所守。”若心火过亢，则肾水亏损，水火失济，心肾不交，下元虚损，多用养心安神、顾护心气之药，加以厚味填精之药固摄奇经，使得心火得降、肾水得升，以防带下过多耗损心气。由聚类组C2可知，人参、桑螵蛸、茯苓、莲子聚为一类，人参甘温补益脾土，茯苓甘淡健脾渗湿，莲子甘平养心益肾，人参、茯苓、莲子合用顾护心脾。桑螵蛸甘平补肾固带，同莲子入心，肾气上达于心，茯苓降心气下交于肾，有心肾相交的功效。四药配伍使用有补脾祛湿、宁心益肾、固摄带下的作用。
4 结语
本研究通过对叶天士治疗带下病的医案进行数据挖掘，探讨其用药规律，发现叶天士治疗的带下病以久病、重病为主，与肾、肝、心、脾等脏腑关系密切，重视奇经八脉对带下病的作用，善用甘温补养之品治疗奇经虚损性带下。带下量多、阴液暗耗者常以咸苦坚阴之法滋补肝肾，带脉失约、络脉痹阻引起的带下则以辛润通络之法宣补带脉，心脾交伤、心神失养引起的带下则以甘淡渗湿之法顾护心脾。叶天士治疗带下病用药灵活，本研究仅针对叶天士治带的用药规律进行分析，并未对全部医案辨治规律进行分析，仍有进一步探讨的空间。
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